可视喉镜联合可视软性喉镜在困难气道经鼻清醒气管插管的应用策略

【摘要】目的: 观察可视喉镜联合可视软性喉镜在困难气道经鼻清醒气管插管的临床应用价值。方法: 回顾分析本院2023年1月至2025年6月的21例口腔颌面外科手术患者，麻醉术前评估为困难气道MallampatiⅣ级均需采用经鼻清醒气管插管，患者在经咽喉部表面麻醉后，麻醉医师单独操作可视软镜喉镜经鼻清醒气管插管出现无法暴露声门等影响气管插管情况出现时，即刻助手再增加经口可视喉镜配合使用可视软性喉镜暴露患者声门和插管，有效改善气管插管进程。结果:10例患者在可视喉镜联合可视软性喉镜后均顺利完成经鼻清醒气管插管，患者声门暴露和气管插管迅速完成并且时间有显著提高。结论：在困难气道单独操作可视软镜喉镜经鼻清醒气管插管出现无法暴露声门等不利于气管插管时，采取再增加经口可视喉镜有显著提高气管插管迅速完成时间和减少插管引起的不良反应，临床上值得推广。

【关键词】可视喉镜；软性喉镜；困难气道；经鼻清醒气管插管

口腔颌面肿瘤患者由于口腔内巨大肿瘤、上下颌骨畸形、放疗致皮肤组织纤维化僵硬挛缩、口腔颌面多次手术等是导致困难气道重要原因。困难气道是指接受过专业培训的麻醉医师在面罩人工通气和气管插管时遇到无法建立人工通气的情况，其发生率约为2%~3%，不能及时建立有效人工通气将导致不良预后[1]。针对此类困难气道患者临床麻醉会采用可视软镜喉镜经鼻清醒气管插管策略[2]，但由于患者口腔咽喉及会厌声门的解剖结构变异、组织水肿渗血等无法顺利暴露声门施行气管插管，因此由助手再经口置入可视喉镜配合可视软性喉镜暴露患者声门完成气管插管，二者协同操作能够相应缩短经鼻气管插管时间，并且明显提高气管插管安全性以及患者的耐受度，现报道如下。

1  资料与方法

1.1一般资料 

回顾分析2023年1月—2025年6月本院口腔颌面外科收治需经鼻清醒气管插管21例患者，ASAⅡ或Ⅳ级，术前评估为困难气道MallampatiⅣ级，年龄28～79岁，男12例，女9例。可视喉镜由浙江优亿医疗器械有限公司生产型号TDC-3及配套使用一次性喉镜片，可视软性喉镜由浙江优亿医疗器械股份有限公司生产型号PL-F260。

1.2方法

所有困难气道患者入室前均禁食8小时以上，并予以心理疏导使患者能积极配合清醒状态下经鼻气管插管操作。入手术室后患者均联接麻醉监护仪监测MAP、HR、SPO2，开放深静脉通道进行常规补液，面罩高流量吸氧（5～10L/min）。患者取去枕平卧位，用4%利多卡因气雾剂（广州市香雪制药有限公司）喷至患者鼻腔、口咽部、舌根、会厌等部位，每个部位2揿均匀喷雾行表面麻醉，鼻腔点滴呋麻滴鼻液（上海小方制药股份有限公司）收缩鼻黏膜，在完善表面麻醉1min后静脉注射苯磺酸瑞马唑仑（宜昌人福药业有限公司）0.1mg/kg，30s缓慢推注予镇静，待药物起效患者反应迟钝呈现浅睡眠状态，但可以随时唤醒并保有自主呼吸后由麻醉医师操作可视软性喉镜经鼻缓慢插入，在进镜中分辨鼻咽喉解剖结构寻找会厌并暴露声门，由于此类困难气道患者口腔内肿瘤巨大、放疗致皮肤组织纤维化僵硬挛缩、口腔颌面多次手术黏膜水肿创面渗血等，口腔咽喉空间狭窄解剖结构异常，可视软性喉镜调整方向角度受限一次操作不能顺利暴露声门进行气管插管并耗费较长时间，即刻助手将可视喉镜置入患者口腔，可视喉镜片由患者口腔右侧或正中置入缓慢下滑，在可视屏幕见咽喉部解剖结构后动作轻柔地帮助打开患者口腔咽喉部的腔隙并引导可视软性喉镜调整方向角度寻找会厌暴露声门，见会厌后可视喉镜轻提会厌根部明确声门方向让可视软性喉镜顺延进境，一旦暴露声门口时在可视软性喉镜给药通道予2%利多卡因气注射液注入2ml表面麻醉声门声带，然后可视软性喉镜进入气管再予2%利多卡因注射液5ml注入气管内，随后将气管导管顺可视软性喉镜置入气管完成气管插管，并连接麻醉机监测呼气末二氧化碳波形确认无误气管插管成功，常规麻醉药诱导静脉注射给药后行机械通气。

1.3 观察指标

回顾麻醉医师操作可视软性喉镜在困难气道经鼻清醒气管插管操作一次进镜无法暴露声门完成气管插管时，借助助手使用可视喉镜联合可视软性喉镜扩大口腔咽喉空间顺利完成气管插管建立人工通气情况，同时有无相关的口腔颌面组织损伤和经鼻清醒气管插管的不良反应发生情况。

2  结果

21例患者在麻醉医师操作可视软性喉镜困难气道经鼻清醒气管插管操作一次进镜无法暴露声门完成气管插管时，通过助手使用经口置入可视喉镜联合可视软性喉镜调整方向和角度后均顺利完成气管插管建立人工通气情况，同时无相关的口腔颌面组织损伤和经鼻清醒气管插管的不良反应发生。

3  讨论

3.1  口腔颌面肿瘤患者困难气道处理是临床麻醉的重要技能。手术常见并发症，如出血、鼻咽反流等已经明显减少，手术的麻醉问题仍然没有得到足够重视，相当一部分严重并发症发生在困难插管环节[3]。熟练处置困难气道插管操作是确保围术期安全的基础保证，如果操作处理不当, 反复进境无法暴露声门完成气管插管可引起咽喉水肿、出血、黏膜损伤, 增加肺误吸风险[4]，会进一步恶化气道状况，严重时甚至造成通气困难引起窒息等严重危及患者生命的后果。因此术前应进行困难气道准确评估，改良的Mallampati评分分为四级：Ⅰ级为软腭、悬雍垂、咽峡、扁桃体柱可见；Ⅱ级为软腭、大部分悬雍垂、咽峡可见；Ⅲ级为软腭、悬雍垂基部可见；Ⅳ级为仅可见硬腭。运用超声可以进一步评估困难气道对于颈段气管异常病变，如气管狭窄、气管前壁结构异常、颈前软组织异常、气管塌陷、移位等的快速初筛和评估[5]，困难气道协会（DSA）管理指南认为清醒气管插管是对可预计存在困难气道患者的金标准，清醒气管插管由于保留了患者的自主呼吸，成为困难气道插管方式的最优选择。

3.2  对术前麻醉评估为困难气道的患者，宜采取保留自主呼吸清醒气管插管。口腔颌面肿瘤患者采用可视软性喉镜经鼻清醒气管插管是处理此类困难气道的常见方法。经鼻清醒气管插管前患者需做好心里疏导，使用4%利多卡因气雾剂完善口腔咽喉表面麻醉，最大程度减弱咽喉部和气管的刺激反应，鼻腔点滴呋麻滴鼻液收缩鼻黏膜减少出血发生，静脉注射苯磺酸瑞马唑仑予镇静减轻患者的焦虑与恐惧，预防和减轻血流动力学反应，患者呈浅睡眠状态时操作可视软性喉镜经鼻气管插管，操作过程可视化、对鼻黏膜、咽喉损伤小，但无法迅速暴露声门反复操作可引起咽喉水肿、出血、黏膜损伤，严重缺氧造成心跳呼吸骤停危及患者生命，因此出现一次不能成功完成气管插管情况下，立即让助手经口置入可视喉镜将二者联合，可视喉镜可以扩大咽喉部腔隙有助于引导可视软性喉镜调整方向角度，并且帮助清除患者口咽部分泌物，使咽喉部视野更为清晰迅速暴露声门完成气管插管，不会因操作时间延长而引起患者缺氧等严重并发症。

3.3  可视喉镜联合可视软性喉镜在困难气道经鼻清醒气管插管是结合两者各有的特点，可视软性喉镜镜体柔软、管径细，可在患者自清醒自主呼吸状态下经鼻腔进入气道，但需要一定的暴露空间才能灵活调整方向角度，并且镜头易被患者分泌物或血性渗出物模糊可视清晰度。可视喉镜具有抗雾化、宽视角、有固定角度和长度，便于观察和操作，但固定角度和长度在口腔颌面肿瘤困难气道较难暴露患者声门。因此，可视喉镜联合可视软性喉镜两者综合各自特点，可视喉镜可以打开患者咽喉部空间，对于张口度较小的特殊情况置入小一号喉镜片仍可以扩大一定空间，引导可视软性喉镜能灵活转动镜头，优化进镜方向及深度，有效加快气管插管进度完成气管插管建立人工通气，减少并发症的出现，保证麻醉和围术期安全，同时减轻患者的不适有利于患者加快康复。

 综上所述，了解可视喉镜和可视软性喉镜的特点并熟练操作是掌握气道处理技术，特别是困难气道的处理及应用策略是临床麻醉重要课题之一，可视喉镜联合可视软性喉镜经鼻清醒气管插管是安全、可靠处理困难气道的有效方法，具有较好的临床应用价值，值得推广和应用。

参考文献

[1] 宋吉贵，古妙宁，袁雨龙，等．纤维插管镜在困难气管插管中的应用[J]．中华麻醉学杂志，2001。21(1)：39．

[2] 郝景宇，赵尤美，林康，等．可视喉镜联合纤维支气管镜行气管插管在60例颈椎骨折手术中的应用[J]．第三军医大学学报，2014(13)：1437一1438．

[3] 张庆泉，王强，蔡晓岚，等．重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者死亡原因分析[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45

(5)：364-368．

[4] 张培红, 宋春红. 纤维支气管镜联合可视喉镜在急诊口底间隙感染患者麻醉气管插管中的应用价值[J]. 上海医学, 2019, 42

(2): 84 - 87.

 [5] 何艳, 姚卫东, 金孝岠. 超声用于颈段气管异常评估及气道管理的研究进展[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2020, 41(5): 604-606.