老年患者静脉用药个体化调配的药学服务模式构建与效果

摘要：目的：探究为老年静脉用药患者创建个体化调配的药学服务模式的方法，剖析该模式在临床中的应用成效，从而给老年患者静脉用药的安全性、有效性给予参考。方法：选取2023年3月-2024年3月期间的70例接受静脉用药治疗的老年患者作为研究对象，用随机数字表法分为观察组n=35和对照组n=35。对照组使用常规的静脉用药药学服务，观察组在此基础上建立并实行了个体化调配药学服务模式，在用药前对患者做个体化评估、用药过程中精准调配和监护、用药后进行随访并调整方案等环节。比较两组患者用药不良反应发生率、用药依从性、治疗有效率和药学服务满意度。结果：观察组的用药不良反应发生率明显低于对照组，用药依从性、治疗有效率和药学服务满意度都显著高于对照组，组间比较P<0.05，有统计学意义。结论：为老年静脉用药患者建立个体化调配的药学服务模式，能够减少老年静脉用药患者的用药不良反应发生率，提高老年静脉用药患者的用药依从性及治疗效果，提高老年静脉用药患者的满意率，值得在临床推广使用。

关键词：老年患者；静脉用药；个体化调配；药学服务模式；临床效果

随着人口老龄化的加剧，老年患者在临床住院患者中所占的比例逐年增加，静脉用药作为临床治疗的重要手段^[1]。在老年患者中使用较多，但是老年人生理机能衰退，肝肾功能、代谢酶活性明显降低，药物清除能力下降，容易发生药物蓄积^[2]。大多数老年人有高血压、糖尿病、冠心病等 2 种以上慢性病，平均用药种数 4-6 种，药物相互作用风险远高于年轻人。常规的静脉用药调配以及药学服务模式，只注重于医嘱执行的规范性，没有充分考虑到老年患者的个体差异，容易导致静脉炎、肝肾功能损害等不良反应，影响治疗效果，加重医疗负担^[3]。个体化的药学服务模式把患者视为中心，根据老年患者的生理特征、疾病状况、药物代谢动力学特性、生活习惯（吸烟饮酒史等）来开展全过程的评价到随访工作，这是解决老年患者静脉用药安全问题的关键途径。以前的相关研究大多关注于某个单一的环节，缺少系统性的服务模式的构建和验证^[4]。本研究目的就是创建老年静脉用药患者个体化的“评估、调配、监护、随访”闭环式药学服务模式，用对照研究的方式研究它的临床应用效果，给优化老年患者药学服务体系、提高整体医疗质量提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择在本院进行静脉给药治疗的70名老年患者作为研究对象。纳入标准为年龄≥60岁、静脉给药治疗≥7天、神志清楚、能配合完成用药依从性及满意度调查、患者及家属签字同意。排除标准：合并严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤终末期等危重疾病；精神障碍或认知功能障碍不能配合研究；中途退出研究或者失访。用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组 35 例。观察组男性19例，女性16例，年龄60～82岁，平均(71.2±5.8)岁，基础疾病高血压18例，糖尿病12例，冠心病9例，慢性支气管炎7例，平均用药种类(5.2±1.3)种。对照组男 20 例，女 15 例；年龄 61~83 岁，平均（70.8±6.1）岁；基础疾病：高血压 17 例，糖尿病 13 例，冠心病 8 例，慢性支气管炎 8 例；平均用药种类（5.1±1.4）种。两组患者在性别、年龄、基础疾病、用药种类等一般资料上比较，P＞0.05，无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施常规静脉用药药学服务：药师按照医嘱完成静脉用药的常规调配，核对药物名称、剂量、用法等信息，保证调配过程符合规范；发放用药告知单，告诉患者静脉用药注意事项；发现明显的医嘱用药错误时同临床医生沟通。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上创建并实行个体化的药学服务模式，具体方法如下：（1）用药前个体化评价：建立个体化药学服务小组，包括临床药师、药剂师、护理人员。药师查阅病历、与患者和医师交谈，了解患者的肝肾功能、凝血功能、药物过敏史、既往用药史、饮食、生活习惯等，根据药物的代谢动力学数据，分析药物在老年人体内吸收、分布、代谢、排泄的特点，明确患者用药禁忌及剂量调整的依据。（2）个体化调配根据评价结果结合临床治疗方案，对静脉用药剂量、溶剂、配制浓度和给药速度等做个性化的修改。对于肝肾功能减退的患者，降低经肝肾代谢药物的剂量；对于心功能不全的患者，选择等渗溶媒，控制给药速度；避免有配伍禁忌的药物混合调配。调配过程中严格实行双人核对制度，保证调配准确无误。（3）用药过程监护：药师到病房随访观察患者用药情况，监测血压、血糖、肝肾功能等指标；配合护理人员，指导护理人员规范给药，及时发现并处理用药过程中的异常；解答患者及其家属关于用药的疑问，提高患者及家属的用药依从性。（4）给药之后进行随访和方案调整，用药疗程结束1周内通过电话对患者出院后的服药情况和身体状况进行咨询，根据患者的恢复情况协助临床医师调整下一个阶段的用药方案，防止不合理的用药。

1.3 观察指标

（1）用药不良反应发生率：记录两组用药期间出现的不良反应，恶心呕吐、静脉炎、皮疹、肝肾功能异常等，计算不良反应发生率（不良反应发生率=发生不良反应例数/总例数×100%）。（2）用药依从性：采用 Morisky 用药依从性量表（MMAS-8）来评定，总分为 0～8 分，≥6 分为依从性良好，<6 分为依从性差，计算依从性良好率。（3）治疗有效率：根据患者的临床症状、体征及相关检查结果，把治疗效果分为显效（症状完全缓解，指标恢复正常）、有效（症状明显改善，指标趋于正常）、无效（症状无改善甚至加重），治疗有效率 =（显效例数 + 有效例数）/ 总例数 ×100%。（4）药学服务满意度用自编满意度量表进行评定，量表包含服务态度、调配准确性、用药指导、随访及时性等维度，总分 0~100 分，≥80 分为满意，计算满意度。

1.4 统计学方法

本组数据用SPSS21.0软件进行处理分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较用χ²检验。P<0.05 表明有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者用药不良反应发生率比较

观察组用药不良反应发生率显著小于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。具体结果如表 1 所示。

表 1 两组患者用药不良反应发生率比较 [n（%）]

2.2 两组患者用药依从性、治疗有效率及药学服务满意度比较

观察组用药依从性良好率、治疗有效率、药学服务满意度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。具体结果见表 2。

表 2 两组患者用药依从性、治疗有效率及药学服务满意度比较 [n（%）]

3 讨论

老年人生理机能减退，药物代谢能力降低，又多合并多种慢性病，静脉给药的安全性和有效性存在较大挑战。常规静脉用药药学服务只重视医嘱的执行和调配规范，不考虑老年患者的个体差异，容易造成用药不良反应增加、治疗效果不佳等问题^[5]。

本文所构建的个体化调配药学服务模式，以老年患者个人特点为依托，用药前做全方位的分析来准确把握患者的用药需求和风险点^[6]。相比常规服务而言，在评价环节加入了对患者生活状况（是否抽烟喝酒）、营养情况（白蛋白数值）以及合用药物之间相互作用的考量，比如对于长期服用抗凝药物的老年人，在静脉给药抗生素时，会选择与抗凝药相互作用较小的品种，以降低出血风险。个体化调配环节根据患者肝肾功能、基础病等调整药物剂量、溶媒、给药方式，从源头上减少不合理用药的发生；用药过程中的全程监护和用药后的随访调整，形成了“评估-调配-监护-调整”的闭环管理，保证了用药过程的安全、连续^[7]。

研究结果显示，观察组用药不良反应发生率仅为 2.86%，远低于对照组的 28.57%，提示个体化调配的药学服务模式可显著降低老年患者静脉用药的不良反应风险，这与精准调整用药方案、及时干预用药异常情况密切相关。从不良反应的类型上看，对照组静脉炎发生率较高为8.57%，观察组无静脉炎反应，这是由于观察组根据患者的血管情况选择合适的溶媒浓度，并联合护理人员指导规范的静脉穿刺、固定，减少药物对血管壁的刺激。观察组用药依从性良好率、治疗有效率和药学服务满意度均高于对照组，说明该服务模式不但可以提高患者的治疗效果，还能通过个性化的用药指导、随访来提高患者的用药依从性，改善患者的就医体验^[8]。

实践过程中要加以注意的是，个体化调配的药学服务模式须得临床药师、药剂师、护理人员以及临床医师紧密配合，还要搭建起完备的评价准则和调配规范，保证服务的标准化并能推广。如本院对这一模式实行《老年病人静脉用药个体化评定表》，肝肾功能分级所对应的剂量修正系数被确定下来，主观判断的误差得以减小。高龄(≥80岁)或者合并有多种严重基础疾病的患者要细化评价指标，制订更具有针对性的给药方案，采用小剂量开始、逐渐加大剂量方法防止药物蓄积而引起不良反应。

综上所述，针对老年静脉用药患者建立个体化调配的药学服务模式，可提高老年患者的用药安全性和有效性，改善老年患者的治疗效果和就医体验，是改善老年患者药学服务的有效途径，值得在临床上推广。后续可以增加样本量、延长随访的时间，对这样的服务模式长期的使用效果进行观察，探索加入电子药历关联用药评估系统的服务模式，从而提高服务效率及准确率。

参考文献：

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