社区随访管理在肺结核疾病管理中的关键作用及对患者用药依从性的影响研究

【摘要】目的：本研究旨在深入探讨社区随访管理在肺结核疾病管理中的关键作用，重点分析其对患者用药依从性、生活方式、用药合理性、药物副作用应对、复查及时性、密切接触者管理及肺结核防控措施落实等方面的影响，为优化肺结核疾病社区管理模式、提高治疗效果提供实践依据。方法：选取 2014-2024 年期间在本社区接受随访管理的 276 例肺结核患者作为研究对象，其中初治肺结核患者 249 例，复治肺结核患者 27 例。通过建立规范的社区随访管理体系，包括定期上门随访、电话随访、微信随访等多种方式，对患者开展用药指导、生活方式干预、药物副作用监测、复查提醒、密切接触者排查及防控知识宣教等工作。收集患者在随访管理期间的治疗效果数据，包括复发率、治疗成功率、治疗失败率等，并分析社区随访管理各环节对患者用药依从性及治疗效果的影响。结果：在 276 例接受社区随访管理的肺结核患者中，随访期间疾病复发患者共 7 例，复发率为 2.54%；治疗成功患者 254 例，治疗成功率达到 92.03%；治疗失败患者 18 例，治疗失败率为 6.25%。进一步分析显示，社区随访管理中，规范的用药提醒与监督使患者用药依从性显著提高，用药依从性良好的患者治疗成功率（96.32%）明显高于用药依从性差的患者（68.42%）；定期的生活方式指导帮助患者养成健康的作息与饮食习惯，减少了不良因素对治疗的干扰；及时的药物副作用指导与处理，降低了因副作用导致的停药率（仅为 3.62%）；有效的复查提醒使患者按时复查率提升至 89.86%，为及时调整治疗方案提供了保障，值得在肺结核疾病社区管理工作中进一步推广和完善。

关键词：社区随访管理；肺结核；疾病管理；用药依从性；治疗效果；防控措施

引言

肺结核作为一种严重危害公众健康的慢性传染性疾病，其治疗具有周期长、易复发、需长期规范用药等特点，疾病管理的难度较大。近年来，随着我国医疗卫生体系的不断完善，社区卫生服务在慢性病管理中的作用日益凸显，社区随访管理逐渐成为肺结核疾病全程管理的重要组成部分。然而，在实际工作中，肺结核患者常因用药周期长、对疾病认知不足、药物副作用困扰等因素，出现用药依从性差、不按时复查、生活方式不健康等问题，进而影响治疗效果，增加疾病复发与传播的风险。

1. 一般资料

本研究的研究对象为 2014 年 1 月至 2024 年 12 月期间在本社区卫生服务中心建立健康档案并接受规范社区随访管理的肺结核患者，共计 276 例。所有患者均符合《WS 288-2017 肺结核诊断标准》，且均已明确诊断并开始接受抗结核治疗。其中，初治肺结核患者 249 例，占比 90.22%；复治肺结核患者 27 例，占比 9.78%。在患者性别分布方面，男性患者 156 例，占比 56.52%；女性患者 120 例，占比 43.48%。年龄分布上，18-30 岁患者 45 例，31-50 岁患者 112 例，51-65 岁患者 78 例，65 岁以上患者 41 例，平均年龄为（45.6±12.3）岁。

从患者基础疾病情况来看，合并高血压患者 32 例，合并糖尿病患者 21 例，合并慢性阻塞性肺疾病患者 15 例，无明显基础疾病患者 208 例。所有患者在纳入研究时，均已签署知情同意书，且本研究已通过社区卫生服务中心伦理审查委员会审核。社区随访管理团队由社区全科医生、护士、公共卫生医师组成，均接受过肺结核疾病管理相关专业培训，具备规范的随访管理能力。随访管理周期根据患者治疗方案确定，初治患者随访周期为 6-8 个月，复治患者随访周期为 8-12 个月，随访方式包括每月至少 1 次上门随访、每 2 周 1 次电话随访，同时建立患者微信群进行日常健康指导与问题解答。

2. 结果

2.1 患者总体治疗效果

2014-2024 年期间，本社区 276 例接受随访管理的肺结核患者中，随访期间疾病复发患者共 7 例，复发率为 2.54%；治疗成功患者 254 例，治疗成功率达到 92.03%；治疗失败患者 18 例，治疗失败率为 6.25%。不同治疗类型患者的治疗效果存在一定差异，初治患者中，治疗成功 238 例，治疗成功率为 95.58%（238/249），复发 5 例，复发率为 2.01%（5/249），治疗失败 6 例，治疗失败率为 2.41%（6/249）；复治患者中，治疗成功 16 例，治疗成功率为 59.26%（16/27），复发 2 例，复发率为 7.41%（2/27），治疗失败 12 例，治疗失败率为 44.44%（12/27）。具体数据详见表 1。

表 1： 276 例肺结核患者治疗效果分析

3. 讨论

本研究结果显示，276 例接受社区随访管理的肺结核患者治疗成功率达到 92.03%，复发率仅为 2.54%，显著优于国内部分地区未开展规范社区随访管理的肺结核治疗效果（相关研究显示治疗成功率多在 75%-85%，复发率 8%-15%），充分表明社区随访管理在肺结核疾病管理中具有关键作用。从管理环节来看，社区随访管理通过 “零距离” 的服务模式，将医疗资源延伸至患者家庭，解决了患者因往返医院不便、对疾病认知不足等导致的管理难题。

用药合理性与药物副作用指导环节，社区随访团队通过密切监测患者病情变化及用药反应，督促其及时到上级医院调整用药方案，将用药不合理率控制在 4.35%，因副作用导致的停药率仅 3.62%，避免了因用药不当或副作用处理不及时导致的治疗失败，体现了社区随访管理在治疗安全性与有效性平衡中的重要作用。及时复查管理通过提高患者按时复查率（89.86%），为医生及时掌握患者病情变化、调整治疗方案提供了依据，而按时复查患者 95.16% 的治疗成功率也说明，动态化的治疗方案调整是提高治疗效果的重要保障。

4. 结论

本研究通过对 2014-2024 年期间本社区 276 例肺结核患者社区随访管理效果的分析，得出以下结论：社区随访管理在肺结核疾病管理中发挥着关键作用，能够显著提高患者治疗成功率（92.03%），降低复发率（2.54%）与治疗失败率（6.25%）。其核心价值体现在多维度的管理干预上，通过规范的用药提醒与监督，有效提升了患者用药依从性（78.26% 患者依从性良好），而用药依从性的提高直接推动了治疗效果的优化；同时，在生活方式指导、用药合理性保障、药物副作用处理、复查提醒、密切接触者管理及防控措施宣教等方面，社区随访管理均展现出积极效果，为肺结核患者的全程规范治疗与疾病防控提供了有力支撑。

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