肝胆结石术后并发症的预防、诊断与处理策略进展

摘要：肝胆结石是肝胆外科常见的一种良性疾病，手术是主要的治疗方式，但是术后容易并发胆漏、胆管狭窄、感染、消化功能紊乱等并发症，严重影响患者的预后。本文综述近几年来肝胆结石术后并发症的预防、诊断、处理方法。预防方面精准手术规划、微创技术改进、围术期管理加强成为主要方向，诊断上影像学技术升级、多学科协作评估提高了早期确诊率，处理策略趋向微创化、个体化，内镜和外科手术的联合应用明显改善了疗效。明确各个环节的发展情况可以规范临床诊疗流程，减少并发症的发生，提高患者术后生活质量，给临床实践提供参考依据。

关键词：肝胆结石；术后并发症预防；诊断；处理策略

肝胆结石病包含胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石等，其发病率较高，是造成非肿瘤性胆道疾病死亡的重要原因。手术治疗主要是清除结石、解除胆道梗阻，但是由于患者个体差异、胆道解剖变异、手术操作、术后管理等诸多因素的影响，并发症的发生率仍然保持在一个较高的水平，胆漏发生率约为2.0%～33.3%，胆管狭窄、感染等并发症也经常困扰临床。这些并发症会延长患者的住院时间，增加医疗负担，还可能引起胆汁性肝硬化、肝功能衰竭等严重后果。微创技术、影像学诊断和精准医疗的发展使术后并发症的预防、诊断、处理方法越来越完善。因此，系统梳理有关进展，对提高肝胆结石外科治疗水平有重大意义。

一、肝胆结石术后常见并发症及预防策略进展

肝胆结石术后常见并发症有胆漏、胆管狭窄、胆道感染、消化功能紊乱、腹腔出血等，其预防要贯穿围术期全过程。术前精准评估为先，借助磁共振胰胆管造影（MRCP）、计算机断层扫描（CT）、三维可视化胆道重建等手段，可以清楚地显示胆道解剖结构，避免由于解剖变异造成的手术损伤。手术操作优化是预防的核心，微创技术的创新应用大大降低了并发症的风险，广东省人民医院采用的荧光腹腔镜+超细胆道镜经胆囊管胆总管一期取石术，不需要切开胆总管，使胆漏、胆道狭窄的风险大大降低，术后1～2天即可出院。另外选择合适的缝合材料、规范吻合操作可以减少胆肠吻合口狭窄的发生，围术期常规使用抗生素预防感染，术后早期下床活动预防腹腔粘连及深静脉血栓，加强血糖管理和营养支持，均能有效降低并发症发生率。对特殊人群的预防策略应更加个体化，老年人因为身体机能下降，术后恢复较慢，术前应改善心肺功能、调整基础疾病用药；儿童患者胆管纤细，手术操作要更精细，首选微创、创伤小的术式^[1]。

二、肝胆结石术后并发症的诊断策略进展

术后并发症早期准确诊断是提高预后的重要环节，已经形成影像学检查、实验室检查、临床症状评估三者相结合的综合诊断体系。影像学检查中超声由于无创、方便成为术后常规的筛查手段，可以及时发现腹腔积液、胆管扩张等异常；MRCP因为无辐射、分辨率高，能清楚地显示胆道结构，对胆漏、胆管狭窄的诊断准确率较高，尤其适合于判断胆肠吻合口狭窄的位置和程度。CT和三维重建技术可以精确定位出血部位、判断感染范围，为后续的治疗提供精准的指引。内镜检查，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）既可确诊又可治疗，但是由于其有创性，不能作为常规的筛查手段，只适用于高度怀疑胆道梗阻或者需要内镜干预的患者。

实验室检查为诊断提供客观依据，术后血常规、C反应蛋白的检测可早期发现感染征象，肝功能指标（胆红素、转氨酶）的异常提示胆道梗阻或肝功能损害，淀粉酶、脂肪酶升高要考虑胆源性胰腺炎。临床症状评价要重视特异性表现，胆漏病人常有腹痛、发热，切口或者引流管有黄绿色胆汁流出，胆管狭窄病人多有黄疸、右上腹痛，消化功能紊乱病人以腹胀、腹泻、脂肪泻为主要症状。多学科协作（MDT）诊断模式开始流行起来，融合外科、消化内科、影像科等多个学科的意见，可以弥补单一学科诊断的不足之处^[2]。

三、肝胆结石术后并发症的处理策略进展

处理方式趋向微创化、精准化、个体化，以创伤小、疗效好为原则选择治疗方法。胆漏并发症中，轻度胆漏可经由维持腹腔引流管通畅、营养支持并配合抗感染治疗而实现自愈；严重胆漏或者并发腹腔感染的时候，应当尽快开展介入治疗，比如经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）引流胆汁，必要时借助ERCP放置支架支撑胆道，帮助漏口愈合，极少部分患者需要再次手术修补。胆管狭窄的处理要根据狭窄程度和部位来选择方案，轻度狭窄可以通过ERCP下球囊扩张或者支架置入来缓解；严重狭窄或者吻合口狭窄患者，传统外科重建手术创伤大、再狭窄率高，新型微创技术如经皮肝胆道镜取石手术（PTCSL）、经皮经肝一期胆道造瘘（PTOBF）联合硬质胆道镜手术，具有创伤小、取石效率高的优势，成为重要补充治疗手段，尤其适合不能耐受再次开腹手术的患者^[3]。

感染并发症的处理以控制感染源、合理使用抗生素为主，切口感染要清创换药，腹腔感染要穿刺引流脓液，根据细菌培养结果调整抗生素种类，防止滥用广谱抗生素造成耐药性。消化功能紊乱的处理以饮食调整为主，术后给患者低脂、易消化的食物，必要时补充消化酶；对由于Oddi括约肌功能障碍(SOD)引起的腹痛，轻型患者可采用药物治疗钙通道拮抗剂(匹维溴铵)来缓解括约肌痉挛，药物治疗无效者可考虑ERCP下括约肌切开术，EST失败后再选择外科括约肌成形术。腹腔出血病人需要立即监测生命体征，少量出血可用保守治疗止血，大量出血需要紧急介入栓塞止血或者手术探查止血。对于复发率较高的良性胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石，目前采用术前ERCP取石+术中吻合口重建的联合方案，可以降低残石率和再狭窄率。

结束语：

综上所述，近几年来肝胆结石术后并发症的预防、诊断、治疗策略取得较大进展，微创技术新进展、影像学诊断水平的提高、多学科协作模式的推广使并发症发生率降低，治疗效果提高。但是仍然存在一些问题，部分复杂的并发症（反复性胆肠吻合口狭窄等）治疗效果不好，再狭窄率、残石率高，特殊人群的个体化治疗方案有待完善。随着三维可视化技术、人工智能诊断系统、精准介入治疗的发展，可以达到早期发现并发症、精准干预的目的，从而改善患者的预后。

参考文献：

[1]李报. 外科手术治疗肝硬化合并肝胆结石的临床效果[J].中国城乡企业卫生,2025,40(06):140-142.

[2]陶家政,冯世友,陈刚. 肝胆管结石手术后复发风险模型建立与验证[J].临床外科杂志,2025,33(04):416-419.

[3]何林香,雷艳,余丽,等. 双下肢综合干预措施在胆结石术后下肢深静脉血栓预防中的应用效果[J].血管与腔内血管外科杂志,2025,11(04):569-572.