基于PDCA循环的病历质控体系优化及医务管理应用成效

摘要  目的 探索PDCA循环在病历质控体系优化中的实践路径，为医务精细化管理提供科学参考。方法 选取某三级综合医院2024年1-6月传统质控模式下的病历作为对照组，2025年1-6月实施PDCA循环优化质控体系后的病历作为观察组。对照组采用传统模式，观察组采用PDCA循环全流程闭环质控模式，对比两组历缺陷率、缺陷病历及时整改率、同类缺陷复发率是否具有差异性。结果 基于PDCA循环的病历质控体系优化能有效降低病历书写缺陷率、同类缺陷复发率，提高缺陷整改及时率。结论 基于PDCA循环的病历质控体系优化显著提升病历质量与医务管理效能，为医疗质量安全提供有力保障。

关键词  病历质控  PDCA循环  医务管理

PDCA循环由美国质量管理专家戴明提出的一种质量管理工具，以“计划-执行-检查-处理”的闭环逻辑实现管理效能螺旋上升[1]。某三级综合医院将PDCA循环的科学管理法应用于病历质控中，为病历质控体系优化提供了可落地、可复制的操作框架，取得较好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1回顾性分析2024年上半年病历质控数据，查找引起病历缺陷的主要原因。

2024年1-6月采用“事后抽查+通报整改”传统质控模式出院病历14440份，存在书写缺陷的病历4517份，病历书写缺陷率占比31.28%，缺陷病历5日内能及时整改病历2419份，整改及时率仅53.55%，同一名医师同类缺陷出现2次以上975份，同类缺陷复发率达到40.31%。对2024年1-6月缺陷病历进行梳理，采用帕累托图进行分析，引起病历缺陷80%的原因为：大面积复制粘贴未修改，占比27.68%；未在规定时限内完成书写，占比26.46%；记录项目或内容有缺漏，占比26.10%。

1.2 PDCA循环在病历质控体系中的实施步骤

1.2.1计划阶段：精准施策，构建三维优化体系

根据帕累托图分析结果，医院组织相关职能部门成立优化专班，制定针对性优化计划：一是标准体系优化，重新修订《终末病历质量评分标准》，针对因大面积复制粘贴缺陷率占比高问题，将“因拷贝导致内容不真实的病历”直接列为单否项。细化专科的病历核心要素（如外科术前讨论记录要点、内科疑难病例讨论要点），明确关键记录时限（如首次病程记录8小时内完成、手术记录24小时内完成）；二是组织架构搭建，建立“院级质控委员会-科室质控小组-个人质控责任人”三级管理网络，质控科负责统筹规划与监督评估，科室质控小组每日开展质控自查，质控责任人对本人书写病历全程负责，形成“层层有责任、人人有担子”的管理格局；

1.2.2执行阶段：多维落地，强化全流程执行力度

1.2.2.1分层分类培训赋能：针对不同群体开展精准培训，新入职医护人员开展为期1周的“病历书写规范+质控要求”专项培训，通过理论授课、案例剖析、实操演练、考核通关的方式，确保上岗即达标；对在岗人员分批次开展PDCA循环应用与专科质控标准实操培训，培训后考核通过率需达到100%，未通过者暂停病历书写权限，补考合格后方可恢复[2]。

1.2.2.2信息化支撑升级：在电子病历系统中嵌入智能质控模块，打造“事前预警、事中干预、事后追溯”的技术支撑体系。事前通过模板标准化减少格式缺陷；事中设置超时提醒（如距离记录时限不足2小时自动弹窗提醒）、必填项校验（未填写核心要素无法提交）、逻辑冲突预警（如医嘱用药与诊断不符自动标注），实现“用技术手段降低病历缺陷率”[3]。

1.2.2.3全流程管控推进：推行“科室自查+院级抽查+专项督查”的三级管控模式。科室质控小组每日抽查在院病历，重点核查书写及时性与规范性，当日发现问题当日反馈整改；质控科每周随机抽取出院病历，按专科分类进行深度评审，重点评估内涵质量；每月针对高风险科室（如外科、重症医学科）、高风险病种（如手术患者、多器官功能衰竭患者）开展专项督查，形成“日常自查全覆盖、院级抽查有重点、专项督查破难点”的质控格局。

1.2.3检查阶段：精准评估，锁定改进核心靶点

质控科建立科学的量化考核指标，采用“信息化自动统计+人工复核”的方式开展全面评估，每月撰写病历质控小结，横向对比各科室表现，纵向分析指标变化趋势[4]。为后续的质量改进提供依据。

1.2.4处理阶段：固化成果，实现体系迭代升级

1.2.4.1成果标准化固化：将信息化预警机制、三级督查模式、专科书写细则、分层培训体系等成熟做法纳入医院《医务管理标准化手册》，明确各项工作的操作流程、责任主体、考核标准，形成长效机制，避免“人变事改”的不稳定问题。

1.2.4.2问题闭环整改：对共性问题分类施策，针对专科标准模糊问题，组织临床专家修订《专科病历书写案例手册》，给临床提供参考。

1.2.4.3激励约束联动：将质控成效与绩效考核、评优评先、职称晋升直接挂钩，充分调动全员参与质控的积极性与主动性。

1.2.4.4.迭代优化推进：将疑难病例内涵质量评估标准、多学科协作病历记录规范等未完全解决的问题，纳入下一轮PDCA循环，持续优化方案、完善措施，推动质控体系螺旋上升。

2.结果

经过6个月的实践，分别对2024年1-6月份及2025年1-6月份病历缺陷率、缺陷病历及时整改率、同类缺陷复发率进行统计对比。使用SPSS统计软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。结果显示两组间病历缺陷率、缺陷病历及时整改率、同类缺陷复发率差异具有统计学意义。见下表。

3.讨论

基于PDCA循环的病历质控体系优化从病历质量、管理效能两个维度推动医务管理水平全面提升。

3.1病历质量实现质的飞跃。实施后，全院病历书写缺陷率、同类缺陷复发率显著下降，缺陷整改及时率明显提高，病历的完整性、准确性、规范性显著增强，为临床诊疗、医学科研、医保审核提供了可靠的基础数据支撑。

3.2管理效能全面升级。一是质控效率显著提升，信息化质控平台减少了人工核查工作量，质控科专职人员从“重复核查”转向“重点督导与体系优化”，工作效能提升；二是医疗质量持续改善，规范的病历记录推动临床诊疗流程标准化，医疗差错发生率下降；三是管理成本有效降低，缺陷整改成本、医患纠纷处理成本较之前减少，实现“提质增效降本”的管理目标。

参考文献

[1] 韩敏,陈志红,刘双梅,等. PDCA在运行病历书写时限管理的应用[J]. 中国病案,2024,25(1):7-9.

[2]  居锦灏. PDCA 循环在电子病历质量控制管理中的应用体会[J]. 医药前沿,2012,2(18):278-279.

[3]  郭莉萍,吕天虎. PDCA循环在夜间质量与安全管理中实践应用[J]. 江苏卫生事业管理,2021,32(2):197-200.

[4]  董敏,程萌,刘宁,等. 鱼骨图与柏拉图及PDCA循环分析法在病案管理中的应用[J]. 国际护理学杂志,2024,43(21):4010-4015.