居民健康档案的管理与慢病防控的效果评价思路分析

摘要：本文对基层疾控中心档案管理工作实际进行分析，梳理居民健康档案管理与慢病防控之间的协同关系，总结当前基层健康档案管理现有的问题，建立适宜的慢病防控效果评价体系，为规范化档案管理与慢病精准防控提供参考。

关键词：居民健康档案；档案管理；慢性病防控；效果评价；基层疾控

居民健康档案完整记录居民基础健康信息、既往病史、慢病随访数据、体检结果、诊疗记录等核心资料，从档案管理专业角度来看，健康档案并非单纯的资料存储文件，而是动态、连续的公共卫生数据资源，档案建档质量、动态更新效率、数据共享程度、临床及公卫利用率，直接决定慢病高危人群筛查精准度、慢病患者规范管理率及病情控制率。当前基层普遍存在重建档、轻运维和重存储、轻应用的档案管理问题，大量静态无效档案占用公共卫生资源，档案数据无法有效对接慢病管理系统，导致慢病防控流于形式[1]。基于此，根据基层疾控档案管理岗位需求，构建科学可行的效果评价思路，使健康档案管理与慢病防控的数据共享。

一、居民健康档案与慢病防控的内在协同关系

（一）健康档案为慢病防控提供全周期数据支撑

慢性病有隐匿性特点，病情长期进展、反复发作，所以单次体检、随访不能体现患者的健康变化。动态居民健康档案可以持续跟踪居民数年健康指标，使基层工作人员能快速识别出有血压、血糖等指标异常波动的人群，从而对慢病早发现和早干预。档案管理人员对门诊诊疗和住院记录、年度体检、居家随访等方面数据进行整合，使医院、社区卫生服务中心、疾控中心的数据能共享，解决现存的数据孤岛问题，为慢病患者提供全程闭环管理。

（二）慢病防控倒逼健康档案规范化提质增效

慢病规范化管理要求每季度至少1次面对面随访、年度健康体检、用药指导及生活方式干预，每一次服务都需要同步更新档案内容。慢病防控标准化服务流程，倒逼档案管理人员完善档案条目、补齐缺失数据、及时修正错误信息，推动静态纸质档案向动态电子档案转型，倒逼基层完善档案审核、质控、运维全流程管理制度，实现档案管理质量持续提升。

（三）二者协同助力基层公共卫生绩效评价落地

国家基本公共卫生服务绩效考核中，健康档案动态使用率、慢病患者规范管理率、血压血糖控制率均为核心考核指标。健康档案管理水平直接影响绩效考核结果，而绩效考核标准又反向规范档案建档、更新、调取、共享全流程工作，形成“档案提质—慢病增效—考核达标—持续优化”的良性工作循环[2]。

二、基层居民健康档案管理现存短板

（一）档案质量参差不齐，无效静态档案占比偏高

基层为完成建档考核指标，存在批量建档、信息照搬、虚假随访记录等问题，部分档案仅录入基础身份信息，无后续体检、随访、慢病指标动态数据，成为“死档案”。同时档案信息填写不规范、缺项漏项、指标录入错误等问题普遍，无法为慢病风险评估提供有效数据支撑。

（二）档案动态更新不及时，数据时效性不足

基层档案管理人员常常身兼多职，专职档案管理人员数量不够，导致随访工作完成后不能当天同步信息，电子档案未能及时更新，从而出现慢病患者的血压、血糖等监测信息更新严重滞后，不能对患者当下的病情实时反映，对随访干预方案造成较大影响，无法贴合患者的实际需求。

（三）数据互联互通不足，档案利用率极低

区域内医院电子病历系统、慢病管理系统、居民健康档案系统接口不兼容，档案数据无法双向流转。临床医生诊疗时无法调取居民既往健康档案，公卫人员无法获取患者院内诊疗及用药调整记录，医防数据割裂，档案仅用于台账填报，无法真正服务于慢病精准干预。

（四）缺乏针对性联动评价机制，档案与慢病工作考核脱节

当前采取的考核方法主要是单独考核档案的完整率和慢病管理率，缺乏两者联动评价指标，导致档案质量提升对慢病控制率的意义和贡献不能有效量化，无法准确了解档案管理哪个环节对慢病防控效果造成影响。

三、居民健康档案赋能慢病防控的多维效果评价体系构建

（一）档案管理过程质量指标

重视档案全流程管理工作，对基础运维成效进行量化，关注辖区居民档案建档率和重点人群建档率，掌握电子档案动态使用率、档案完整合格率等，尤其要了解错误档案整改率和随访记录更新是否及时等方面信息[3]。通过这些维度评价档案日常管理工作，判断各项工作开展是否规范，从而确保基础数据准确可靠。

（二）慢病管理过程联动指标

评价档案数据是否在慢病防控中充分应用，关注基于档案进行慢病高危人群筛查的人数，考量慢病患者分层管理是否精准，统计根据档案数据制定个体化干预方案的人数及占比，尤其要关注双向转诊的档案同步情况。通过这些指标体现档案数据在慢病筛查和干预工作中的实际应用。

（三）慢病健康结局核心指标

多角度观察档案管理优化后的慢病防控实际效果，根据国家与行业标准制定量化指标，可以引入高血压、糖尿病患者规范管理率、血压/血糖控制达标率等指标，或者再结合慢病并发症发生率与患者再住院率等方面指标考量。

（四）服务满意度主观评价指标

服务满意度主观评价可采用现场问卷、电话随访等方法，对慢病患者对各项护理服务的满意度进行调研统计，包括随访服务、个体化健康指导和个人信息保护等。再者，关注基层医护人员对档案系统操作情况的评价结果，以及系统数据是否能共享，使量化结果更全面。

四、结论

本文构建了四个维度的效果评价思路，这符合基层的工作实况，能对档案管理在慢病防控中的应用价值进行量化，从而找到基层档案管理的问题。后续基层疾控中心要高度重视档案管理，基于效果评价对档案全流程质控体系不断优化，使多中心数据共享，在慢病防控中应用更多的健康档案数据，有效提高基层医防水平。

参考文献

[1]李湘清. 医防融合视角下居民健康档案管理创新实践[J]. 中国档案, 2026, (03): 44-45.

[2]段小卉. 医防融合视域下街道居民健康档案资源整合路径探析[J]. 山东档案, 2026, (01): 47-48.

[3]王强芬, 路雪伟. 基于群体共识的社区居民电子健康档案服务现状调查结果分析[J]. 华夏医学, 2024, 37 (02): 132-137.