DRG组内变异分析与临床路径优化关联性研究 —基于我院输尿管手术（不伴合并症与并发症）的实证分析

摘要  目的：探讨DRG支付模式下，针对特定DRG组进行组内变异分析，揭示诊疗过程中的不合理、不规范环节，并以此为依据优化临床路径，实现医疗质量的提升与医疗成本的控制。方法：提取我院2023年1月至2024年12月的LC15输尿管手术，不伴并发症与合并症的全部出院病例。采用变异系数（CV）分析住院费用和住院日（LOS）的组内变异情况，采用二元logistic回归分析和专家评议，从多个环节深入分析高费用组、正常病例组的诊疗行为差异。结果：LC15分组效果较好（住院费用Cv=0.22，住院日Cv=0.39），住院天数、检查费、治疗费、卫生材料费以及西药费是住院费用的影响因素（P<0.05）。结论：DRG组内变异分析是发现“劣质医疗”的有效工具。基于对费用变异最大的耗材，西药，治疗等分析结果，对临床路径进行精准优化，缩短住院日，有效减少不必要的变异，规范诊疗行为降低医疗成本，是实现医院精细化管理的重要途径。

关键词：DRG；组内变异分析；输尿管手术；临床路径优化；医疗成本控制

1. 引言

随着我国医药卫生体制改革深入，DRG付费改革试点从全面展开到纵深推进，成为公立医院绩效改革核心议题【1】。DRG实践中存在组内变异现象，即同一DRG组内不同病例住院费用和住院日差异显著，变异度大意味着存在“劣质医疗”和“资源浪费”风险。DRG与临床路径目标都是节约医疗资源、降低成本【2】，两者有协同基础，DRG支付促使医院推进临床路径管理，临床路径实施能规范诊疗、提升水准、控制成本【3】。本研究聚焦“输尿管手术，不伴合并症与并发症（LC15）”DRG组进行变异分析和路径优化，医院质控与病案管理部门联合临床科室，以196例病例为样本剖析全流程诊疗行为，找出变异根源，结合结果优化临床路径，为医院精细化管理、“降本提质”提供依据和范例。

2. 资料与方法

2.1 研究对象

调取我院HIS及DRG管理平台数据，收集2023年1月1日至2024年1月31日符合“输尿管手术，不伴合并症与并发症”DRG分组规则的病例，排除低倍率病例、住院超15天病历、资料不全病历，最终纳入196例为样本。

2.2 研究方法

2.2.1. 数据提取与清洗：通过HIS、EMR和病案首页系统提取患者信息、诊断、手术操作、费用、住院日等数据，由信息科校验准确性。

2.2.2. 变异度测量：采用变异系数Cv衡量组内变异，Cv = 标准差 / 均值，Cv>0.8（或1）视为变异度大。

2.2.3. 分组对比：以住院费用P25和P75为界，将病例分为低费用组（n=49）、正常费用组（n=98）和高费用组（n=49）。

2.2.4. 根本原因分析（RCA）：组织多学科团队对高费用、正常费用病例进行盲法评审，比较诊疗行为差异，包括术前准备、术前住院日、住院时间、各项费用、麻醉方式、耗材使用、术后康复管理等，评估合理用药，尤其是抗菌药物使用合理性。

2.2.5. 路径优化与实施：将关键变异点转化为优化措施，与外科团队修订原有临床路径文本，2025年第二季度起试行新路径。

2.3 统计学分析

采用Excel 2010进行数据采集并建立数据库。

3. 结果及分析

3.1 组内变异基本情况：LC15组196例病例，平均住院费用为（9558.62±2158.02）元，CV=0.22；平均住院日为（5.63±2.23）天，CV=0.39。均提示组内分组效果较好，DRG支付标准为8884.8825元（职工与城乡居民的均值），组内结算率为85.325（%），见表1。

表1. LC15 DRG 分组组内情况评价

3.2  LC15患者住院费用影响因素分析结果：对影响 LC15患者住院费用的影响因素进行单因素分析，结果显示，两组患者的住院时间、术前住院日、检查费、化验费、治疗费、手术费、卫生材料费、西药费、抗菌药物费用、麻醉科西药费差异有统计学意义，见表2。

表2. LC15住院费用单因素分析

将单因素检验结果P＜0.1的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示，LC15患者住院费用影响因素为住院天数、检查费、治疗费、手术费、卫生材料费及西药费。其中影响效应最大的是住院天数，而西药费、治疗费、手术费、卫材费、检查费对费用影响接近，见表3。

表3. LC15住院费用多因素分析

4. 结论与展望 

本研究证实，看似简单的DRG病组中，诊疗行为存在显著差异，主要体现在耗材、西药及治疗费用上。现采用医用耗材集中采购及国家取消药品加成的政策后，两者均有所下降【4】【5】，但占比仍高。专家评议发现高费用组在检查、诊疗方面存在某些不规范行为，而优化后在路径中可控，而涉及其他科室的耗材及西药在失控中。表现在麻醉医师更趋向于选择有利于手术完成的喉罩全麻方式【6】【7】。加上有些手术时间长，各项耗材使用；术中缺乏沟通没有把握麻药停用时间；如果感染重，抗菌药物选择不当，均可导致西药及各项费用增加。但在DRG模式下考虑医疗风险的同时亦要考虑医药成本的降低【8】。对于某些贵重药品，临床药学提前介入，加强监管路径中限定使用品种和疗程【9】。有研究表明，住院天数与医疗总费用成正相关【10】，提高诊疗水平，缩短手术时长，降低住院天数，减少各项不必要的开支，可明显降低医疗费用。

实证表明，DRG组内变异分析是连接医疗质量与成本管理的桥梁。它能够精准定位诊疗行为中的“跑冒滴漏”，为临床路径的优化提供精准靶点。通过将分析结果转化为具体的路径优化和管控措施，能够有效规范诊疗行为，减少不必要的变异，在确保医疗安全与质量的前提下，实现成本结构的优化。

参考文献

[1]杨翼帆，王淑慧，杨凡，等．DRG支付方式下医院管理模式探索 [J]．中国卫生标准管理，2021，12(03)：25—28．

[2]宋晴雯，朱健倩，基于DRGs的临床路径实施与质量评价研究[J]，医院管理论坛，2019.36（10）：15-19.

[3]谷成胜，石平，何明方，等．DRG支付制度下的临床路径实施 效果评价研究一基于间断时间序列模型[J]．中国医疗保险，2022，15(5)：11—16．

[4]王磊，任芝莉等，内眼手术DRG分组效果评价及费用影响因素分析，《中国病案》2023年第24卷第8期：44~48.

[5]文小焱 郭慧敏  姜文澜  陈 俐，基于DRG分组的腹腔镜下胆囊切除术患者住院费用影响因素研究，《中国病案》2024年第25卷第10期：65-68.

[6]李 翔 介评 Urol J ：不同麻醉方式对输尿管镜腔内碎石术手术效果及安全性的比较 —哪种麻醉方式更有利于手术的实施   J Mod Urol ，Vol .26 No .1 Jan .2021：80-87.

[7]赵陆红  喉罩全身麻醉在输尿管钬激光碎石中的临床应用效果研究吉林医学 2022 年 6 月第 43 卷第 6 期 1650-1651.

[8]周传坤，刘青青，杨川，等．基于DRG的某医院患者费用分析及医用耗材成本管控策略探讨[J]_中国医院管理，2021，41(2)：55—58．

[9]周传坤，刘青青，杨川，等．基于DRG的某医院患者费用分析及医用耗材成本管控策略探讨[J]_中国医院管理，2021，41(2)：55—58．

[10]李音，冯迟，基于CHS-DRG分组的子宫肌瘤患者住院费用分析[J]-中国病案，2024，25（2）：78-82

作者：陆月凤，女，1967.11出生，广西平南县人，河池市中医医院质控科兼病案科科长，副主任医师，1991年7月毕业于桂林医学院临床医疗专业(现桂林医科大学），学士学位，主攻方向：医疗质量和病案信息管理。

通讯作者：关开华，河池市中医医院（ Hechi Hospital of Traditional Chinese Medicine ），邮编547000。