十二指肠镜下金属支架植入对比塑料支架植入治疗恶性胆道狭窄的临床效果观察

摘要：探讨十二指肠镜下金属支架置入联合抗肿瘤治疗与单纯塑料支架置入在恶性胆道狭窄患者中的临床效果，为治疗方案选择提供参考。选取 2023 年 6 月至 2025 年 5 月本院 48 例患者，随机分对照组（23 例）与实验组（25 例），对照组用十二指肠镜下塑料支架置入术，实验组用十二指肠镜下金属支架置入术联合抗肿瘤治疗，比较手术指标、肝功能指标及症状缓解率。结果显示，治疗 4 周后两组肝功能指标均显著降低，且实验组低于对照组；实验组症状缓解率高于对照组。结论：十二指肠镜下金属支架置入联合抗肿瘤治疗可有效改善患者肝功能、提高症状缓解率，安全性好，值得推广。

关键词：十二指肠镜；塑料支架；金属支架置入；抗肿瘤治疗；恶性胆道狭窄；肝功能

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2023 年 6 月至 2025 年 5 月本院 48 例恶性胆道狭窄患者，随机分对照组与实验组。两组一般资料差异无统计学意义，具可比性。

1.2 病例选择标准

纳入标准：确诊恶性胆道狭窄，有梗阻性黄疸症状，总胆红素＞34.2μmol/L；无手术根治指征或拒绝手术；重要脏器功能正常，可耐受治疗；患者及家属知情同意。

排除标准：合并急性胆管炎等；有严重凝血障碍；食管胃底静脉曲张重度或出血；对相关材料或药物过敏；合并其他恶性肿瘤或严重全身性疾病；精神疾病无法配合治疗。

1.3 方法

两组术前完善检查，评估身体及狭窄程度；术前禁食、禁水，注射药物镇静、解痉。

1.3.1 对照组：十二指肠镜下塑料支架置入术

患者左侧卧位，插入十二指肠镜至十二指肠降部，找到乳头开口，插入导丝越过狭窄段，引入塑料支架输送系统，释放支架，术后对症治疗，观察体征。

1.3.2 实验组：十二指肠镜下金属支架置入术联合抗肿瘤治疗

金属支架置入步骤与塑料支架类似。抗肿瘤治疗在支架置入术后 1 - 2 周患者生命体征平稳、肝功能初步改善时启动，方案依患者情况制定：胆管癌患者： 治疗方案：普通情况采用吉西他滨联合顺铂方案，吉西他滨1000mg/m²于第1、8天静滴，顺铂25mg/m²于第1 - 3天静滴，21天为1周期，共治疗4 - 6周期；胆囊癌侵犯胆道患者，无远处转移采用奥沙利铂联合卡培他滨方案，奥沙利铂130mg/m²于第1天静滴，卡培他滨1000mg/m²第1 - 14天每日口服2次，21天为1周期，治疗4 - 6周期，存在远处转移则联合靶向治疗（如阿替利珠单抗1200mg每3周静滴1次），持续至疾病进展或出现不可耐受不良反应；胰腺癌侵犯胆道患者采用白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案，白蛋白结合型紫杉醇125mg/m²和吉西他滨1000mg/m²均于第1、8、15天静滴，28天为1周期，治疗4 - 6周期。

抗肿瘤治疗期间监测与处理：定期监测血常规、肝肾功能及电解质；出现Ⅲ级及以上骨髓抑制（中性粒细胞计数＜1.0×10⁹/L或血小板计数＜50×10⁹/L），给予粒细胞集落刺激因子或血小板生成素对症支持；肝功能指标（谷丙转氨酶、总胆红素）较治疗前升高50%以上，暂停治疗并加强保肝，待指标恢复至Ⅱ级以下重启，必要时调整剂量；术后给予抗感染、保肝等对症治疗，密切观察生命体征及腹部症状体征变化。

1.4 观察指标

手术相关指标：记录两组患者手术成功率、平均手术时间（从十二指肠镜插入至支架释放完成的时长）、平均住院时间（从入院至术后病情稳定出院的时长）；

肝功能指标：分别在治疗前及治疗后 4 周采集患者 5mL 空腹静脉血，通过全自动生化分析仪检测总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）水平，比较两组指标改善情况；

临床症状缓解率：统计治疗后 4 周两组皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒症状缓解例数，计算缓解率（缓解例数 / 总例数 ×100%），症状缓解判定标准为皮肤巩膜黄染明显减轻或消失、皮肤瘙痒症状基本消失，且无明显复发。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

具体数据见表 1。

表 1 两组患者一般资料比较 [n（%），x±s]

2.2 两组手术相关指标比较

两组患者手术成功率均为 100%；对照组平均手术时间（53.2±8.5）min，平均住院时间（7.8±1.2）d；实验组平均手术时间（55.6±9.1）min，平均住院时间（7.5±1.0）d；两组平均手术时间、平均住院时间比较，差异无统计学意义（t=0.987、1.023，P 均＞0.05）。

2.3 两组治疗前后肝功能指标比较

具体数据见表 2。

表 2 两组治疗前后肝功能指标比较（x±s）

2.4 两组临床症状缓解率比较

治疗后 4 周，对照组皮肤巩膜黄染缓解 17 例（73.9%）、皮肤瘙痒缓解 16 例（69.6%）；实验组皮肤巩膜黄染缓解 24 例（96.0%）、皮肤瘙痒缓解 23 例（92.0%）；实验组皮肤巩膜黄染缓解率、皮肤瘙痒缓解率高于对照组，差异有统计学意义（χ²=5.289、4.983，P 均＜0.05）。

2.5 两组不良反应发生情况比较

对照组出现胆道感染 2 例、支架移位 1 例，不良反应发生率 13.0%（3/23）；实验组出现胆道感染 1 例、骨髓抑制 2 例（Ⅰ 级 1 例、Ⅱ 级 1 例）、肝功能轻度异常 1 例，不良反应发生率 16.0%（4/25）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.125，P＞0.05）。所有不良反应经对症治疗后均缓解，未出现严重不良事件。

3 讨论

3.1 恶性胆道狭窄治疗的核心需求与支架选择的临床意义

恶性胆道狭窄多由胆管癌、胆囊癌、胰腺癌等恶性肿瘤侵犯或压迫胆道所致，核心病理改变为胆道梗阻，可导致胆汁排泄障碍，进而引发梗阻性黄疸、肝功能损伤，严重时诱发胆管炎、肝功能衰竭，显著降低患者生活质量及生存期 [1]。临床治疗的首要目标是解除胆道梗阻、恢复胆汁引流，改善肝功能及临床症状。

支架置入术是目前临床常用的姑息性引流手段，主要包括塑料支架与金属支架两类。塑料支架因价格较低、操作便捷，在短期引流场景中应用广泛，但存在支撑力弱、胆道通畅时间短（通常 2-3 个月）、易因胆泥沉积或肿瘤组织生长导致堵塞等局限性 [2]，对于预计生存期＞3 个月的恶性胆道狭窄患者，长期疗效欠佳。金属支架（尤其是自膨式金属支架）具有支撑力强、生物相容性好、通畅时间长（通常 6-12 个月）、不易堵塞等优势，更适用于需长期维持胆汁引流的患者 [3]，但单纯支架置入仅能解除梗阻，无法抑制肿瘤进展，仍存在肿瘤进一步侵犯导致支架内再狭窄的风险。

3.2 金属支架联合抗肿瘤治疗相较于单纯塑料支架的优势

本研究结果显示，两组手术相关指标（手术成功率、平均手术时间、平均住院时间）及不良反应发生率无显著差异，但实验组治疗后肝功能指标改善更显著、临床症状缓解率更高，充分体现金属支架联合抗肿瘤治疗的优势，具体机制如下：

支架性能差异带来的引流优势：金属支架支撑力更强，可更稳定地扩张胆道狭窄段，避免因支架塌陷导致的引流不畅；且金属支架内壁光滑，胆泥沉积风险低于塑料支架，能长期维持胆汁通畅引流，减少因支架堵塞导致的肝功能反复异常 [4]。本研究中实验组治疗后总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶水平显著低于对照组，正是金属支架优异引流效果的直接体现。

抗肿瘤治疗的协同作用：单纯塑料支架仅能短期解除梗阻，无法控制肿瘤进展，随着肿瘤组织生长，仍可能再次压迫胆道导致梗阻复发；而金属支架联合抗肿瘤治疗，可通过化疗药物（如吉西他滨、顺铂、奥沙利铂）直接抑制肿瘤细胞增殖、延缓肿瘤进展，甚至缩小肿瘤体积，减少肿瘤对胆道的进一步侵犯 [5]；对存在远处转移的患者，联合靶向治疗（如阿替利珠单抗）可通过阻断 PD-L1/PD-1 通路激活机体免疫应答，进一步控制肿瘤扩散 [6]。这种 “引流 + 控瘤” 的双重作用，不仅能更有效改善肝功能，还能提高临床症状缓解率（实验组皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒缓解率均＞90%），延长患者高质量生存期。

3.3 本研究的安全性与局限性

在安全性方面，两组不良反应发生率无显著差异（13.0% vs 16.0%），且所有不良反应经对症治疗后均缓解，未出现严重不良事件，证实金属支架联合抗肿瘤治疗并未显著增加治疗风险。这一结果得益于：术前严格评估患者重要脏器功能，排除治疗耐受性差的病例；支架置入术操作成熟，术后规范给予抗感染、保肝治疗，减少胆道感染、支架移位等并发症；抗肿瘤治疗期间密切监测血常规、肝肾功能，及时处理骨髓抑制、肝功能异常等不良反应，避免病情加重。

本研究存在一定局限性：其一，为单中心研究，样本量较小（48 例），可能存在选择偏倚，结果代表性需多中心研究进一步验证；其二，随访时间较短（仅 4 周），未评估两组患者长期胆道通畅率、支架内再狭窄发生率及生存期差异，无法完全明确联合治疗对远期预后的影响；其三，抗肿瘤治疗方案依肿瘤类型制定，未进一步分析不同化疗或靶向方案对疗效的影响差异。未来需开展多中心、大样本、长期随访的前瞻性研究，探索更优的联合治疗方案，为恶性胆道狭窄的临床治疗提供更高级别证据。

3.4 临床应用建议

基于本研究结果，对于无法手术根治且预计生存期＞3 个月的恶性胆道狭窄患者，推荐优先选择十二指肠镜下金属支架置入联合抗肿瘤治疗方案，临床应用时需注意以下要点：

术前精准评估：完善腹部增强 CT、MRCP 等影像学检查及病理检查，明确肿瘤类型、分期及胆道狭窄程度，结合患者身体状况制定个体化治疗方案，如对肿瘤进展较快者，可适当提前抗肿瘤治疗启动时间；

支架选择与操作规范：根据胆道狭窄部位、直径选择适配型号的金属支架，确保支架准确覆盖狭窄段，避免因支架位置不当导致引流失败；支架置入术后密切观察患者生命体征及腹部症状，及时处理可能出现的支架移位、胆道感染等并发症；

抗肿瘤治疗监测与调整：支架置入术后待患者肝功能初步改善（通常 1-2 周）再启动抗肿瘤治疗，避免过早治疗加重肝功能损伤；治疗期间定期监测血常规、肝肾功能，根据不良反应发生情况及时调整药物剂量或暂停治疗，确保治疗安全性；

长期随访与多学科协作：术后每 1-2 个月复查肝功能、腹部超声或 MRCP，评估支架通畅情况及肿瘤进展，及时处理支架内再狭窄等问题；加强外科、肿瘤科、影像科等多学科协作，共同制定治疗及随访方案，进一步提高治疗效果、改善患者预后。

此外，临床应用中还需结合患者个体情况综合考量，如对年龄较大、身体基础疾病较多、耐受度差的患者，可适当调整抗肿瘤药物剂量或选择毒性较低的方案；对经济条件有限的患者，可与家属充分沟通后，权衡塑料支架短期引流与金属支架联合治疗长期获益的利弊，选择最合适的治疗方案。

综上所述，十二指肠镜下金属支架置入联合抗肿瘤治疗恶性胆道狭窄，相较于单纯塑料支架置入，能更有效改善患者肝功能、提高临床症状缓解率，且安全性良好，为恶性胆道狭窄患者提供了更优质的治疗选择，具有重要的临床推广价值。

参考文献

[1]胡欢欢,郭世龙,杨潇,等. 十二指肠镜在胆囊结石合并胆总管结石同期手术中的应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2025,30(09):666-669+686.

[2]刘宇. 经纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影放置胆管内金属支架和塑料支架治疗晚期恶性胆管梗阻的临床效果对比[J].临床合理用药杂志,2016,9(27):79-80.

[3]杞映华,赵磊,李志军. 十二指肠镜下金属支架置入治疗恶性胆道梗阻[J].大家健康(学术版),2015,9(02):96.

[4]王雪芳. 胆管恶性梗阻胆道金属支架置入术的护理[J].中国现代医药杂志,2011,13(10):103.

四平市科技发展计划项目

项目名称:十二指肠镜下置入金属支架治疗恶性肿瘤所致胆道狭窄

项目编号：2023050