恶性肿瘤化疗患者PICC导管相关性上肢静脉血栓的个案护理

摘要：总结一例妇科恶性肿瘤化疗患者PICC导管相关性上肢静脉血栓的个案护理。通过分析该患者发生PICC导管相关性上肢静脉血栓的原因，及加强病情观察及对症护理、依从性差患者的加强护理，经过护理干预，患者血栓在45天后痊愈。

关键词：恶性肿瘤化疗患者；PICC置管；上肢静脉血栓；护理

恶性肿瘤患者需要长期接受静脉输液治疗，临床上多数患者接受经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），对减少护理工作量和确保治疗顺利进行有积极作用。经外周置入中心静脉导管（PICC）具有操作方便、缓解患者重复穿刺的痛苦及保护周围静脉的特点，常被用于长期化疗患者，但PICC导管可能会出现脱落、堵塞、静脉炎、静脉血栓形成等并发症，其中静脉血栓形成最为严重，易导致肺栓塞，威胁患者生命安全[1]。医护人员应加强观察及做好维护，尽量避免相关并发症的发生。如发生了相关性并发症应给予患者积极的处理。

1病例分析

代某某，女，54岁，于2023年7月3日入我科，完善相关检查后，于7月10日在全麻下行“腹腔镜下广泛子宫切除术+双侧卵巢动静脉高位结扎术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结请扫术” ，术后诊断：宫颈腺癌IB2期。术后拟行TP方案化疗（紫杉醇250mg+顺铂90mg）6—8次，与患者及家属进行相关告知后，于8月15日进行PICC置管，在右上臂肘横纹上7cm处贵要静脉进行穿刺，导管型号4Fr，导管内置41cm，外露6cm，穿刺次数1次，导管尖端位于右侧第三前肋下缘水平，每周进行导管维护，穿刺点无红肿，无渗血。患者于9月26日入院行第四次化疗，发现右上肢肘正中下方有4cmX5cm的肿块，观察皮肤颜色泛红，皮温稍高，按压有疼痛感，上肢血管B超提示：右侧肘正中静脉，贵要静脉（上臂下端埋管处）内血栓形成（不完全性）。通过积极的护理，于10月11日给予患者顺利拔除PICC导管，于11月9日复查血管B超提示：双上肢腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉未见明显异常声像，血流速度及频谱未见异常声像；双上肢腋静脉、肱静脉、尺静脉、桡静脉、头静脉未见明显异常声像。  

2 护 理

2.1分析该患者发生PICC导管相关性血栓的原因：1、该患者依从性差，患者没有遵医嘱预防性地使用抗凝药物，术后口服利伐沙班片自行停药；患者未遵从静疗小组的健康宣教进行相关的肢体锻炼及导管维护。2、PICC置管时导致一定程度上的血管内膜受损；3、患者化疗后多次出现骨髓抑制，造成免疫功能降低，身体虚弱，静脉血流减缓，易诱发 PICC 相关血栓，4、使用紫杉醇类化疗药物容易造成患者凝血因子水平改变，导致纤溶活性降低，进而对内皮细胞造成损伤，导致深静脉血栓，5、给患者及家属进行PICC相关知识宣教，患者没有掌握，家属不固定，导致缺乏 PICC 相关知识，无法正确地活动置管侧肢体，加之长时间输液压迫置管侧肢体，可造成血流缓慢，导致血液瘀滞，形成 PICC 深静脉血栓 。该患者的原因分析与王丽英、刘青等[2,3]多位学者的研究结果一致。此外该患者因家里原因，情绪不好，饮食不好，休息不好等。

2.2病情观察及对症护理：

该患者于9月26日入院行第四次化疗，发现右上肢肘正中下方有4cmX5cm的肿块，自诉有疼痛感，能耐受，观察皮肤颜色泛红，皮温稍高，按压有疼痛感，立即报告静疗专科小组护士及护士长，上报主管医生后，遵医嘱给予行上肢血管B超，提示：右侧肘正中静脉，贵要静脉（上臂下端埋管处）内血栓形成（不完全性）。

2.2.1患者静脉血栓风险评估均为超高危（6—13分）（此表参考Caprini评估表，院级使用表），遵医嘱给予患者口服利伐沙班片15mg，每日两次，由责任护士看服到口。

2.2.2肿块处给予患者喜辽妥和复方七叶皂苷凝胶交替涂擦，喜辽妥可通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统，具有抗血栓形成作用，[4]复方七叶皂苷钠凝胶可促进患者局部疼痛、肿胀的消失，改善静脉管壁，缩短治愈时间，[5]分别为每日2—3次（喜辽妥于8:00、14:00、20:00涂擦；复方七叶皂苷凝胶于10:00、16:00、22:00涂擦）。

2.2.3  PICC导管加强稀肝素冲管，每天2—3次（输液开始前、输液结束后，00:00），每次10—15ml；参考[6]当患者需要输液时，如果导管在位且能正常使用，即使存在 CA－DVT 也不要轻易拔除，交代患者加强休息，抬高患肢，减少活动，同时禁止手提重物等。

2.2.4每天加强床旁交接班，重视患者主诉，观察患者的症状及体征，同时注意患者凝血标本检查，给予监测患者臂围为26—27cm（置管时25cm），及时、准确、完整的简要、清晰的给予护理记录。于10月2日患者出院时肿块约1.5cmX1.2cm，自诉右上臂内侧偶感轻微疼痛，观察皮肤颜色泛红，皮温稍高，按压有轻微疼痛，遵医嘱给予交代患者口服利伐沙班片15mg，每日两次，有特殊情况及时回院处理。

2.2.5患者10月11日血管B超提示：双侧肘正中静脉、贵要静脉内血栓形成，给予患者拔除PICC导管。10月18日患者入院，患者诉右上臂内侧偶感轻微疼痛，观察双上肢皮肤无肿胀、无硬结、皮肤颜色温度正常，遵医嘱继续给予患者口服利伐沙班片15mg，每日两次，加强床旁交接班，及时记录。于11月9日复查血管B超提示：双上肢腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉未见明显异常声像，血流速度及频谱未见异常声像。双上肢腋静脉、肱静脉、尺静脉、桡静脉、头静脉未见明显异常声像。患者自诉无不适，观察患者双上肢皮肤无异常，医嘱给予患者停止口服利伐沙班片。

2.3依从性差患者的加强护理：

2.3.1该患者住院期间本身就存在依从性差，患者术后出院就自行停止口服利伐沙班片；而置管后预防性口服利伐沙班，患者出院后也自行停止口服；而在给患者心理护理和谈话的过程中，了解到患者出院后因疾病的原因，女儿和女婿不和，闹离婚，加重患者心理负担及经济负担，故而患者在面对疾病时采取不作为的方式，消极面对。患者未按时进行PICC导管维护；食欲差，未按时进食；每天喝水少，不足500ml；活动少等情况增加了PICC导管相关性并发症的风险。作为医护人员了解到相关情况后，和家属进行了谈话，家属情绪稳定能更好地照顾病人以及配合医护人员促进病人恢复。

2.3.2正向引导患者，转移患者注意力，稳定患者情绪，患者住院期间告知患者家属督促患者喝水2000ml左右，注意休息，加强营养，患肢抬高，每天定时口服利伐沙班片（护士看服到口），护士每天对患者的配合情况进行反馈并整；出院后责任护士会一周两到三次进行电话随访，了解患者情况，有不利行为立即给予指导并联合家属给予纠正，有特殊情况时增加电话随访次数，随访时特别注意患者有无按时吃药，饮食情况，情绪状态，休息情况。督促患者按时进行PICC导管维护，PICC导管门诊的护士会着重关注该患者，未按时PICC导管维护时，会再次打电话告知患者及家属，致患者按时进行PICC导管维护为止，仔细记录相关维护本，以利于下次核对。经过大家的共同努力，该患者血栓在45天后痊愈。

3.小结  

妇科肿瘤化疗患者PICC导管相关性上肢静脉血栓发生，不仅给患者带来很大的痛苦，而且会导致非计划性拔管，影响了患者正常的治疗进程，加重了患者的医疗负担，也是医疗护理工作的一大难题。做好风险评估，给予预防措施尤为重要。

有研究者[7]认为留置PICC导管的患者应加强相关宣教及维护，此外应加强上肢运动，心理干预；[8]有笔者认为，PICC置管后 30 d 内行PICC-relatedUEVT 筛查 2 或 3 次是必要的，可及早发现无症状血栓并采取干预措施；除常规进行 B 超筛查之外，对置管后血栓风险进行评估也较重要，可使用血栓风险评估量表进行预警，这是筛选血栓高危人群的有效方式，并给予相关干预。该患者置管后未进行B超筛查，发现血栓时已经有症状，不排除无症状血栓发生的时间为何时，若能提早筛查，提早处理，患者的各方面恢复会更好。如果患者PICC置管后发生了相关性并发症，医护人员应给予积极治疗和护理，减轻患者疼痛及负担，提高患者舒适度和疾病治疗的配合度。希望各位同仁们对于PICC导管相关性并发症能做到防患于未然，防大于治。

［参考文献］

[1]周芬,王希楠,王云,等. 基于知信行理论的上肢功能锻炼在PICC置管肿瘤化疗患者中的应用研究[J]. 中华现代护理杂志,2022,28(13):1759-1762. DOI:10.3760/cma.j.cn115682-20210824-03790.

[2]刘青,马丽. 妇科肿瘤患者PICC术后深静脉血栓危险因素分析[J]. 护理实践与研究,2023,20(19):2843-2848. DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.19.001.

[3]王丽英,薛嵋,陶雍,等. 肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成影响因素[J]. 护理研究,2023,37(18):3399-3403. DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2023.18.031.

[4]李彩霞，郭书芳，喜辽妥在静脉治疗中的应用进展[J].中国合理用药探索，2019，16（2）：150-152.DOI：10.3969/j.issn.2096-3327.2019.2.043

[5]龚燕玲，李洁凌，苏小霞等，复方七叶皂苷钠凝胶与喜疗妥软膏在 PICC并发置管性静脉炎中的应用效果对比观察[J].中国临床新医学，2016.9，（6）：532-534.DOI：10． 3969 /j． issn． 1674 － 3806． 2016． 06． 23

[6]顾婕，钱火红，黄建业等，2021年美国输液护理学会《输液治疗实践标准》 ———血管通路装置并发症的解读[J].解放军护理杂志，２０２２，39（1）：90-93.DOI：10．3969／j。issn。1008－9993．2022．01．023

[7] 林珊，王萌，张国莉，上肢运动方案在肿瘤患者PICC置管护理中的应用[J].护理学杂志，2020，35（15）：43-45,79.DOI：

[8]胡佳丽,项丽婷,戚红萍,杨方英,吴红娟.肿瘤化疗患者PICC相关性上肢静脉血栓形成时间及其影响因素分析[J].中国现代医学杂志,2021,31(6):51-57.DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2021.06.010.