腹腔镜手术治疗盆腔炎性包块的可行性及其价值

【摘要】 目的 分析腹腔镜手术治疗盆腔炎性包块效果。方法 70例盆腔炎性包块患者以随机抽签法分组，各35例。对照组实施手术治疗，观察组采取腹腔镜手术治疗。对比治疗效果。结果 观察组指标优于对照组（P<0.05）。结论 腹腔镜手术治疗盆腔炎性包块，效果好，安全性高。

【关键词】 盆腔炎性包块；腹腔镜手术；手术指标；预后指标；并发症

盆腔炎性疾病（盆腔炎性包块）是指女性生殖器及周围组织，盆腔腹膜的炎症，属于上生殖道感染。是妇科的常见病，多发病，其特点是症状和体征变化多端，疾病反复发作、迁延难愈的特征，严重地影响了病人的身心健康和生活质量[1]。盆腔炎性包块指病人盆腔内生殖系统及周围结缔组织的炎性病变尚未得到及时有效的治疗，并在较长时间内形成慢性炎症性变化，造成包块的形成。传统的治疗方法是，在炎性病变尚未有效控制前，行外科手术，存在着使感染恶化蔓延的危险，故临床使用率不高。但是经过长时间的内科治疗后发现，单纯的内科治疗使病人的病情难以控制、粘连的形成，复发率高。常规的开腹手术处理切口较大，预后恢复较差且并发症较多，不宜用于盆腔炎性包块[2]。腹腔镜手术由于创伤小，疼痛少，创口美、术后恢复迅速（较旱恢复工作能力）、住院时间短，机体应激反应少等优势，使70%妇科手术能用腹腔镜进行。该研究的试验证实，腹腔镜在盆腔炎性包块的诊断和治疗中的应用效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年11月-2022年10月70例盆腔炎性包块患者以随机抽签法分组，各35例。观察组，年龄22-58岁，平均（36.5±3.3）岁。对照组，年龄20-56岁，平均（37.3±3.7）岁。分组资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

全部入组患者都做了详尽病史采集，包括基本情况，月经史，生育史等、宫腔操作史，既往有盆腔手术史、实验室和影像学检查结果。（1）腹腔镜手术。术后1-3d给予抗生素治疗。手术采用全麻、膀胱截石位、留置导尿等，通过阴道放置举宫器，脐轮上切10mm，闭合式刺入气腹针，CO2保持10~15mmHg，进入腹腔镜，左、右下腹切2-3个5-10mm切口，放入器械钳和PK刀。探查盆腹腔，子宫，输卵管等、卵巢与其他解剖关系和炎性包块的状况，留脓液和周围肉芽组织，送检验，进行了细菌培养和药敏试验。在分离粘连的过程中，采用钝性分离，并配合用冲洗器进行粘连分离，以及清除粘连和坏死的组织，还原解剖结构，从盆腔炎性包块的性质来看、病人的年龄和是否有生育要求，采用了不同的术式。对输卵管积脓，又没有生育要求的患者，行输卵管患侧切除术，若为输卵管卵巢脓肿，病灶脓肿较重，切实可行的附件切除术；有生育要求的人，施行输卵管伞端造口术，使脓汁彻底清除，并重复冲洗宫腔，注射药物治疗；若需要辅助生殖，仅有输卵管炎性积液，行输卵管根部离断术，为了尽可能地保存卵巢的血运。有生育要求女性，主要是清除病灶，尽可能保留生育功能。年龄较大，附件受累或者疾病复发的患者可采用根治术。术中应用大量生理盐水清洗盆腹腔，若洗去脓液，可以取平卧位，避免脓液对上腹腔的污染。冲洗药物主要有甲硝唑，糜蛋白酶和地塞米松。盆腔保留引流管，手术后抗炎治疗。（2）开腹手术。应用连续硬膜外麻醉，在脐耻间做纵行腹腔探查的切口，入盆腔。按苏应宽，刘新民编着《妇产科手术学》第二版盆腔-脓肿手术术式。视病人病变范围，年龄而定、是否具备生-育的要求进行综合考量，主要是清除病灶，青年女性附件切除尽可能减少--保留卵巢功能，有育的需要做输卵管伞端造口术。高龄，双附件累及或附件脓肿复发的患者，进行双附件切除和子宫次-全切，用大量生理盐水清洗盆腹腔，盆腔留置0.5%甲硝唑溶-液200ml，地塞米松5mg，糜蛋白酶8000U，麦氏点置引流管1条，有利于充分引流。术后抗炎处理8-10d。

1.3 观察指标

（1）评估手术指标及预后指标；（2）统计术后并发症；（3）对比治疗前后炎性指标。

1.4 统计学分析

以SPSS 22.0软件对比数据。

2 结果

2.1 手术指标及预后指标对比

观察组手术指标及预后指标均优于对照组（P<0.05）。见表1。

表 1 手术指标及预后指标对比（x̄±s）

2.2 术后并发症对比

观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。见表2。

表 2 术后并发症对比[n(%)]

2.3 炎性指标对比

治疗前炎性指标差异不显著（P>0.05)；治疗后，观察组炎性指标低于对照组（P<0.05）。见表3。

表 3 炎性指标对比（x̄±s）

3 讨论

盆腔炎性包块可能仅限于某一区域，还可能同时涉及多个部位，感染会引起输卵管卵巢脓肿、输卵管炎性纤维化增生等、输卵管腔内或伞端闭锁引起不孕；盆腔脓肿是盆腔脏器互相粘连的疾病，形成炎症性粘连的包块，包裹性积液及其他[3]。目前妇科手术多可采用腹腔镜进行2]。曾认为腹腔镜为急性盆腔炎之大忌，实践已证实，腹腔镜术后抗生素对急性盆腔炎和盆腔脓肿的治疗是合理的，有效的。盆腔炎已居妇科急腹症之首，通常需要抗生素治疗[4]。但多数认为广谱抗生素24-72h或抗生素治疗效果不佳盆腔炎性包块应手术。

近年来由于盆腔炎性包块用药局限，特别对盆腔炎性包块药物治疗有一定局限性，治疗模式已非简单药物治疗，且据报道非手术治疗盆腔脓肿等炎性包块有效率甚至<40%，且早期采用手术治疗，可以获得较好效果[5]。常规开腹手术在抗炎治疗效果不佳、或不能控制盆腔粘连、腹壁切口感染及其他迫不得已的处理方法，此法会加重病人的疼痛、影响以后生育、增加病人经济负担L6！。其中肠粘连是开腹手术后遗症中一个很棘手的问题。由于开腹手术会损害病人腹膜完整性，并使腹膜与空气长期接触，造成腹膜干燥，因此，极易出现粘连的情况[6]。若造成肠梗阻，保守治疗效果不佳，只有选择重新开腹，松解粘连，但是，手术后粘连再发几率仍然较高，这样就会造成恶性循环。这恰恰是医生与患者所普遍忧虑而又解决不了的。疗、腹腔镜手术的优势如下：①腹壁切一小口探查，确诊，以及定位取材等，利用腹腔镜放大作用可以发现细微或者隐藏病灶，手术更彻底、复发率更低，且增加了细菌培养阳性率，从而筛选出敏感抗生素，降低耐药和病程[7]。②镜下视野开阔，分离粘连更为准确，将炎性部位冲洗于密闭盆腹腔、脓肿切开引流，药物灌注等处理，可以加速炎性反应的消退，较易使盆腔脏器恢复正常解剖结构，能使一些病人生育要求得到康复和满足。③镜下肠管可见、膈下和肝周围是否有炎性病灶，进行处理，对肠管刺激作用不大，胃肠功能迅速恢复，手术后出现肠管、大网膜粘连，肠梗阻等、腹腔感染概率较低。④盆腔炎性病变由于组织充血，水肿，质脆嫩，做开腹手术，损伤较大，且止血不如镜下电凝止血理想，并在腹腔镜手术中创造了气腹压迫止血，降低创面渗血，故开腹手术出血多，手术后排气和下床时间延长，康复缓慢，切口感染和扩散几率均高于腹腔镜手术，手术后长期使用抗生素。⑤腹腔镜手术较开腹手术所致术后盆腔粘连减少，复发率降低，且远期盆腔痛，不孕及异位妊娠并发症较少。⑥抗生素疗效不佳盆腔炎性包块宜行手术。腹腔镜手术显露充分，并具有放大作用，利于寻找更隐蔽病灶，有利于手术彻底性[8]。⑦腹腔镜下可以直接看到盆腔脏器充血，肿胀情况、渗出粘连的状态和病情的严重性，从而对诊断进行校正；有利于在炎症病灶区采集浓液标本进行细菌培养，搜索致病微生物，为临床筛选高效，特异的抗生素提供了强有力的证据；更加利于盆腔粘连带的分离和去除。⑧腹腔镜用灌洗装置对盆腔内局部浓液去除及清洁，引流十分有利；如手术时发现一侧或两侧输卵管堵塞、积水时视具体情况做输卵管整形术，加镜检查输卵管通亚甲蓝液是否通畅。⑨也可用腹腔内同时给药，增加感染处药物浓度，提高药物在炎症部位暴露时间及面积，增加了药物生物利用度，从而缩短了疗程，减少了药物不良反应，治愈率增加，发病率降低。

曾认为腹腔镜对急性盆腔炎有禁忌作用。认为手术过程中，特别适用于头低脚高位和术中用水冲洗的情况，会引起炎症扩散，实践证明，腹腔镜+手术后抗生素对急性盆腔炎，盆腔脓肿的治疗是合理有效的，镜下可行炎症碎片和脓液的清除，取其组织活检，脓液细菌培养。手术时大量葡萄糖液洗出脓腔等炎症部位，利于消灭病菌和炎症细胞。手术时也可以做输卵管通液术。帮助清除输卵管中炎症碎片，手术后腹腔引流也可以。腹腔镜因切口狭小，创口感染几率较小，避免急性盆腔炎的发生、盆腔脓肿开腹手术创面感染几率增加的风险。慢性盆腔炎所致腹痛等、盆腔包块（例如输卵管积液，卵巢输卵管囊肿等）不育，也是腹腔镜较好的适应证，手术时也可作盆腔粘连的松解术、输卵管打开窗户或取出、输卵管通液及其他手术。

腹腔镜手术治疗中还需注意下列几种情况：①术前的风险评估掌握腹腔镜手术的适应证和禁忌证严重心肺功能不全及膈疝和休克时忌腹腔镜手术。②盆腹腔脏器大面积粘连和巨大肿瘤不适宜手术。③积极处理合并症并加强手术后监护以控制病情发展。④手术时压力保持在10~15mmHg；腹腔镜手术时气腹压力过大会导致高碳酸血症及细菌异位而诱发异位感染。⑤腹腔镜手术中可以应用防粘连剂以减少术后盆腔痛发生及对生育功能影响。⑥在分离粘连的过程中，可以通过钝性分离和水分离来避免伤害。尽可能依靠镜头放大作用治疗盆腔粘连和小粘连束带，由于这类纤维带内细菌数量可观。如果去除不够彻底，容易引起盆腔炎症和脓肿反复发作。

分析本研究的发现，采用腹腔镜手术，可以直视诊断和处理疾病，手术视野开阔、定位精确，而且创伤小、出血少，能有效地去除病人病灶处的病变，实现彻底清理7。避免上述传统手术之不足，利于维护盆腔的正常解剖结构，保持整个盆腔平衡环境，预防粘连的形成。并因术前抗感染治疗，手术切口狭小，减少术后感染的机会，病人可以在短期内恢复正常的生理状态，证实腹腔镜微创优点。腹腔镜手术和开腹手术的不同处理方式，对术后并发症亦有明显区别，经腹腔镜手术处理，可以减少盆腔炎性包块术后出现多种并发症的几率，避免粘连性肠梗阻的发生，规避了二次手术的危险。

总之，腹腔镜手术对盆腔炎性包块疗效显著，安全性好，值得在临床上推广应用。

【参考文献】

[1]李华,杜晓丽,徐洪,张丹,高建宏,郭雪娇,张东明,高金荣,贾西贝. 腹腔镜手术治疗对盆腔炎性包块患者近期疗效、免疫功能、炎性指标及术后复发的影响[J]. 临床误诊误治,2022,35(5):91-94.

[2]杨振宇,周莉媛,钱家树,林学正. 低流量七氟醚复合舒芬太尼在盆腔炎性包块腹腔镜微创术中的麻醉作用[J]. 中国妇幼保健,2021,36(24):5639-5643.

[3]尤长征,冯运祥. 腹腔镜手术治疗盆腔炎性包块对外周血T淋巴细胞亚群及并发症的影响[J]. 现代诊断与治疗,2021,32(5):679-681.

[4]刘慧俭. 盆腔炎性包块经腹腔镜手术治疗的临床效果探讨[J]. 中外医疗,2021,40(2):89-91.

[5]王纪云,王晓舟,徐小玲. 腹腔镜手术和开腹手术治疗盆腔炎性包块的比较[J]. 当代医学,2020,26(3):21-23.

[6]米合古力·阿皮孜. 腹腔镜与开腹手术治疗盆腔炎性包块的对比分析[J]. 世界最新医学信息文摘,2019,19(2):74+76.

[7]穆莉. 腹腔镜手术与开腹手术治疗盆腔炎性包块的临床效果分析[J]. 实用妇科内分泌电子杂志,2019,6(10):79+83.

[8]孙抗. 腹腔镜与开腹手术治疗盆腔炎性包块的对比分析[J]. 数理医药学杂志,2019,32(4):521-522.