老年慢性病人出院后医疗服务的需求及服务模式的研究

摘要：本研究探究老年慢性病患者出院后医疗服务的需求及有效服务模式，采用分层随机抽样方法，对320名出院老年慢性病患者进行问卷调查，明确需求现状；采用随机对照试验方法，构建和评估个性化出院后医疗服务模式。结果发现，出院后病人的用药需求包含了多方面的用药管理和健康指导；在个性化模式下，治疗组的服药依从性、生活质量、自我效能和服务满意度都明显好于对照组（P<0.05）。研究表明，个性化延续性医疗服务可有效满足患者需求，值得临床推广。

关键词：老年慢性病；出院后医疗服务；个性化干预

随着医保支付方式改革的推进，老年慢性病病人平均住院日缩短，出院后就医需求凸显，但传统出院指导已很难满足病人多样化的健康需求，成为制约疾病防控和生活质量的重要难题^[1]。老年慢性病病程较长，易复发，出院后需要持续的医疗支持和健康管理，目前对老年慢性病服务需求特征和影响因素缺乏系统性研究，适宜服务模式有待完善^[2]。通过对老年慢病患者的需求调研、、个性化服务模型的构建与评估，弥补现有服务的不足，为提高老年慢病患者出院后的医疗质量、改善患者预后提供科学依据和实践路径^[3]。

1研究对象与方法

1.1研究对象

本研究以综合性医院全科医学科出院的老年慢性病病人为研究对象，采用多阶段随机抽样方法。入选标准为60岁以上，有明确诊断的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等），出院时间不超过一周，意识清楚，能够配合填写调查表，自愿参加。排除标准：伴有严重精神疾病，有认知功能障碍，晚期重症患者，预计存活时间小于6个月，不能正常交流沟通者。采用单因子分析样本量估计公式，结合80%的预期应答率，确定300例样本（150例为实验组，150例为对照组），保证研究结果的有效性。

1.2研究工具

采用问卷调查法，将老年慢性病患者出院后就医需求表、服药依从性量表、生活质量量表和自我效能量表等方法，对老年慢性病患者的健康状况进行调查。需求量表经过经典的阅读、专家咨询和预调查的修正，Cronbach'sα系数是0.876，内容效度指数是0.91，涵盖健康指导、用药管理、康复训练、心理支持、随访服务5个维度。其余量表采用国内已证实的成熟量表，Cronbach'sα系数大于0.8，保证量表的信、效度满足研究要求。

1.3研究方法

采用问卷调查、队列研究和随机控制实验相结合的方法。对300名被试进行基线资料和出院后医疗服务需求的问卷调查，剔除无效问卷。采用随机数字表法将受试者分为两组，对照组给予常规出院指导（包括出院注意事项、用药指导、随访提醒等），实验组则在常规指导下进行个性化干预。分别于干预3个月和6个月后进行随访，对其服药依从性、生活质量、自我效能和服务满意度进行对比分析。

1.4数据处理与分析方法

所有回收资料均以双人双录入方式建立资料库，以 SPSS26.0软件进行统计分析。计量资料用x± s表示，组内干预前后比较用成对 t检验，组间比较用独立样本 t检验；计数资料用频数和构成比表示，组间比较用χ²检验；以 P<0.05表示差异有显著性，保证数据的科学性和可靠性。

2老年慢性病患者出院后医疗服务需求现状

老年慢病患者出院后对医疗服务的需求表现为全面性、个性化和高强度，持续性医疗和健康支持是核心需求。规范用药需求是最突出的，病人希望得到精确的用药指导、不良反应监测和加强用药依从性支持；健康知识指导需求，内容包括膳食搭配、运动康复和并发症预防；康复功能训练需求的个体差异较大，与疾病的类型和病情的严重性有很大的关系；心理疏导支持需求容易被忽略，但是实际需要率却很高，老年病人由于病程较长，病情反复，容易出现焦虑和抑郁等消极情绪，迫切需要得到专业的心理干预；对连续性随访服务也有很强的需求，病人希望能够通过定期的随访来达到对病情的动态监控，并且能够得到及时的医疗咨询和随访提醒服务。

3个性化出院后医疗服务模式的构建

本模式以生物－心理－社会医学模式为核心指导，针对慢性病病程长、易反复的特点，在前期需求调研结果分析的基础上，聚焦老年人的个性化健康需求。组织医务人员根据病人的病情和个人情况，制定个性化的治疗方案。通过线上健康指导、线下随访和上门服务等多种形式，为患者提供用药管理和康复训练；定期对病人健康状态进行动态评估，根据康复和需求的变化对干预措施进行调整，形成“评价－制定－实施－调整”闭环服务流程。

4个性化出院后医疗服务模式的效果评价

4.1干预前后实验组指标变化

干预6个月后，实验组患者服药依从性量表（MMAS-8）、生活质量量表（SF-36）和自我效能量表（GSES）评分均较干预前提高，服务满意度达到92.5%。提示个性化干预能有效提高病人的健康管理效果和主观感受。

4.2干预后实验组与对照组指标对比

实验组患者服药依从性、生活质量和自我效能评分明显高于对照组，服务满意度比对照组提高20.7%，两组间的差异在统计上有显著性（P<0.05），证明个性化服务模式比普通出院指导更有效。详见表1。

表1干预后实验组与对照组指标对比

5讨论

通过对全科医学科老年慢病患者出院后的医疗需求特征进行系统探究，构建个性化延续式医疗服务模式，为优化老年慢病患者出院后的管理提供实证依据和实践借鉴。研究发现，老年慢病患者出院后就医需求呈现出多维、个性化特点，核心需求是用药管理和健康知识引导，同时对心理支持和持续性随访也有较强的需求，这与老年慢性病病程较长、病情复杂、患者自我照顾能力有限等特点相吻合。

在生物－心理－社会医学模型指导下，以需求为导向和循证医学证据，构建个性化出院后医疗服务模式，实现闭环服务过程的精准化和连续性。效果评估的结果表明，这种模式在提高病人服药依从性、生活质量、自我效能和服务满意度等方面都明显好于传统的出院指导，优点是充分尊重病人的个体差异，把健康指导、用药管理、康复训练和心理支持等有机结合起来，有效地弥补传统的服务模式缺乏针对性和不连续性的缺陷，也与“全程照护”的现代医学理念相吻合，是一种实用且值得推广的模式。

参考文献

[1] 闫永春.感知年龄歧视对老年人健康自我管理行为的影响机制研究[D].华中师范大学,2024.

[2] 石红,马志军. 银川市社区老年慢性病人群体医融合健康服务模式研究[J].体育科技,2023,44(03):25-27.

[3] 赵健霖.乌鲁木齐老年慢性病群体利用非医疗健康服务的影响因素及效应研究[D].新疆医科大学,2023.