D5、 D6 囊胚在新鲜与冻融移植周期中妊娠结局的比较

【摘要】 随着国家生育政策的开放和实施，辅助生殖技术（ART）为不孕不育患者带去了希望，提高临床妊娠率、增加抱婴回家率是评估 ART 水平高低的标准，亦是不孕患者的最高期望，但如何实现这一目标仍是生殖专家面临的难题。

关键词：囊胚级别、HCG 阳性率、临床妊娠率 、早期流产率

20 年前 Jones GM 等[1]首次提出人类胚胎可体外培养至囊胚期，为筛选高发育潜能胚胎提供了新的思路，但由于胚胎发育速度不完全同步，不同胚龄的囊胚是否具有相似发育潜能,且在不同移植周期中是否有相同的妊娠结局，一直是囊胚选择的争论点。本研究通过对本中心 1261例行囊胚移植患者的临床资料进行回顾性分析,对比D5与D6囊胚移植周期的主要临床指标，来探究不同发育胚龄囊胚的发育潜能， 以此寻找更适合不孕症患者的囊胚移植策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料  回顾性分析2020 年 1 月至 2024 年 1 月于山西医科大学第一医院生殖中心行新鲜及冻融囊胚移植治疗的 1261例患者的临床资料，将其分为新鲜D5 组（181 周期），新鲜D6 组（118 周期）， 冻融 D5 组（679 周期），冻融 D6 组（283 周期）。

1.2 入选标准：（1）纳入标准：①年龄≤35 周岁，FSH≤8IU/L，双侧AFC≥ 6个；②行体外受精（IVF）或卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）助孕治疗者；③在我院冻融胚胎移植周期数≤2 次者；④所有患者的超促排卵方案(COH)均为拮抗剂方案。（2）排除标准：①多囊卵巢综合征（PCOS）者；②外周血染色体畸变者；③ 患有影响胚胎着床的妇科疾病者（如重度输卵管积水、宫腔粘连、宫腔占位、子宫畸形以及子宫内膜异位症等）。

1.3 研究方法

1.3.1 新鲜周期囊胚移植：所有患者 COH 均采用拮抗剂方案，至少 1 个优势卵泡直径大于 18 mm 时，于当晚上肌注人绒毛膜促性腺激素（HCG）10000IU 进行扳机，36h后在阴道超声引导下穿刺取卵，取卵后依据男方精液情况，选择 IVF 或 ICSI进行受精，并行胚胎体外培养，授精之后 16-18h观察原核形成情况，取卵后48h观察胚胎卵裂情况，取卵后 72h挑选部分优质胚胎进行冷冻，剩余胚胎进行囊胚培养，亦可经患者知情同意后将全部卵裂期胚胎行囊胚培养，培养至第 5、6日，依据伊斯坦布尔标准对形成的囊胚进行分期和质量评分，将质量等级≥3CB 或≥3BC 的囊胚评定为可移植囊胚，实施囊胚移植或冷冻保存。自取卵当日起，给予黄体酮注射液（浙江仙琚）60mg/日，至取卵后第 5日或第 6日，移植 1-2枚D5 或 D6 发育期囊胚，移植后继续肌注黄体酮注射液并联合口服烯丙雌醇片行黄体支持至孕10 周，并随访至患者分娩。

1.3.2 解冻周期囊胚移植：人工周期方案准备子宫内膜，月经第 2-4日经阴道超声监查卵泡及子宫内膜厚度情况，同时对外周血雌二醇（E2）、孕酮（P）水平进行检测，若无异常则给予戊酸雌二醇片4mg/天，用药期间根据子宫内膜厚度调整用药，用药至少12日以上，待子宫内膜厚度≥ 8mm时，给予黄体酮胶囊300mg/日转化内膜至第 6日，移植 1-2枚D5 或 D6 发育期的囊胚。移植后行黄体支持至孕 10 周，并随访至患者分娩。

1.4 观察指标

1.4.1 对四组患者的一般情况进行比较。

1.4.2 对四组患者移植后的临床指标进行比较。移植后第14日返院化验血 HCG，若 HCG＞10IU/L 则 确定妊娠。移植后第 20日返院行经阴道超声检查，若探及妊娠囊及卵黄囊则确定为临床妊娠。若孕12 周内发生自然流产则判定为早期流产。

1.5 统计学方法 使用 SPSS 25.0 进行统计学分析。计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用频数和构成比表示，组间差异采用行 x2 检验，不满足 x2 检验的则使用Fisher 确切概率检验。研究设定P<0.05 为统计学差异显著。

2 结果

2.1 四组患者一般资料比较

四组患者一般情况相比较均无明显差异。（P＞0.05）。

表 1  两组患者一般资料比较 ( x  ± s )

注：*采用单因素方差分析；#采用卡方检验。

2.2  四组组患者妊娠结局的比较

四组患者均随访至分娩后，相同移植周期中，D5囊胚组患者的 HCG 阳性率、临床妊娠率及活产率较D6 组高，差异有统计学意义（P＜0.05），早期流产率、异位妊娠率及多胎妊娠率差异不明显。相同发育胚龄囊胚，解冻D5 组HCG 阳性率、临床妊娠率、早期流产率均明显高于新鲜D5 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。解冻D6组的早期流产率明显高于新鲜D6组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2

表 2  四组患者随访期间临床结局比较 ( n , %)

3 讨论

随着辅助生殖技术的发展，囊胚移植逐步取代了卵裂胚移植。其优势为：①囊胚通过延长体外培养时间，淘汰了部分发育潜能差及染色体异常的胚胎；②囊胚和子宫内膜更同步，子宫收缩减弱， 降低了胚胎被排出宫腔的风险，明显改善不孕患者的妊娠结局。但不同胚龄囊胚在不同移植周期的妊娠结局存在争议，学者们对此进行了大量研究。

多数学者认为，D5 囊胚的临床妊娠结局优于 D6 囊胚[2]。其认为：①D5 移植日的子宫内膜容受性较D6更佳；②D5 囊胚体外培养时间更短，细胞 DNA 受损程度更低。本研究结果亦显示，D5 囊胚的妊娠结局更具优势。但Tan等[3]的报道表明，D5、D6 囊胚移植的妊娠结局相似。

有研究表明，子宫内膜因素占妊娠失败的 2/3 [4]。孙丽等[5]研究发现，新鲜周期的子宫内膜容受性较冻融周期差。表明冻融周期囊胚移植可提高患者子宫内膜容受性，改善临床妊娠率。原因可能为：①新鲜周期 中，大剂量 Gn 使     雌孕激素比例紊乱，子宫内膜种植窗前移；②冻融周期中激素替代生长的子宫内膜更接近生理状态。本研究结果亦显示，冻融囊胚移植患者的临床妊娠率高于新鲜周期。

吴燕虹等[6] 学者认为，冻融囊胚移植的早期流产率显著高于新鲜囊胚（P＜0.05）。本研究结果与吴燕虹等学者的观点一致。可能原因为胚胎冷冻及复苏技术增加了卵裂球凋亡或溶解的风险，导致胚胎质量下降，造成早期流产。

综上所述，冻融囊胚移植在改善患者临床妊娠结局方面更具有优势，尤其是 D5 囊胚的移植。但是冷冻及解冻过程对胚胎质量的影响仍不容忽视，需进一步研究探索来改善其缺陷，解决冻融周期中早期流产率较高的问题。

【参考文献】：

[1]Jones GM，Trounson AO，Gardner DK，et al．Evolution of a culture protocol for successful blastocyst development and pregnancy［J］．Hum Reprod，1998，13(1)：169-177.

[2]潘璠,端木家苗,徐何荣,等.卵裂期胚胎复苏后培养至囊胚移植对RIF患者妊娠结局的影响[J].生殖医学杂志,2024,33(09):1165-1170.

[3]Tan C, Wang X, Zou P, Wei W, Yan L, Wang K, Yu Y. Impact of blastocyst grading and blastocyst biopsy dates on the clinical outcomes of patients undergoing preimplantation genetic testing. Front Endocrinol (Lausanne). 2024 Sep 20;15:1427922. doi: 10.3389/fendo.2024.1427922.

[4] 陈子江,颜军昊.子宫内膜容受性影响因素的研究进展[J].山东大学学报(医学版),2021,59(08):1-7.

[5] 孙丽,李欣欣,李跃,等.拮抗剂方案新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植临床结局比较[J].中国临床解剖学杂 ,2024,42(02):181-185.

[6]吴燕虹,吴升浩,卢晓声,等.年轻性行新鲜或冻融单囊胚移植妊娠结局比较[J].医学研究杂志，2022,51（05）：99-103+126.