细针穿刺细胞学诊断基底细胞腺瘤2例并文献复习

摘要：本文报道2例涎腺基底细胞腺瘤（BCA）细针穿刺细胞学诊断病例并结合文献进行分析。例1，66岁男性，右侧腮腺低回声包块，细针穿刺涂片可见大量基底样细胞，呈簇状、分支状排列，细胞核形态温和，细胞学诊断倾向于基底细胞肿瘤，术后常规病理及免疫组化（CD117、CK7、P63等阳性，Ki-67增殖指数5%）确诊为BCA。例2，48岁女性，左侧腮腺结节，细针穿刺见肿瘤细胞排列紧密呈团片状，边缘细胞栅栏状分布，细胞学考虑涎腺源性肿瘤，术中冰冻初诊为多形性腺瘤，术后常规病理及免疫组化（CK7、P63、SMA等阳性，Ki-67增殖指数3%）确诊为BCA。 BCA占涎腺肿瘤的1-2%，好发于腮腺，临床表现为无痛性肿块，需与基底细胞腺癌、多形性腺瘤、腺样囊性癌、肌上皮瘤等鉴别，细针穿刺细胞学可辅助诊断，但需结合组织病理和免疫组化确定分型，以免误诊。

1   病例资料

例1患者男，66岁，2023年8月右侧腮腺B超探及大小约3.8cm×3.1cm×3.2cm的低回声包块，形态规则，边界清晰，后方回声增强CDFI其周边可见彩色血流信号分布，建议随诊；2023年11月行超声引导下细针穿刺，涂片经过95%乙醇固定及HE染色。镜下：涂片细胞量丰富，示大量小而一致的基底样细胞（图1），呈簇状、分支状结构排列，细胞质少、淡染，细胞核圆形和卵圆形，形态温和无异型，可见颗粒状染色质，核仁不明显；细胞学诊断：肿瘤性病变，倾向基底细胞肿瘤。拟“右侧腮腺区肿物”入住院，常规检查后行“面神经解剖术+腮腺肿瘤及部分腺叶切除出术（右）”；常规病理：腮腺肿物+部分腮腺组织（右）切除标本，灰白色结节样物一枚，大小4.5cm×4.0cm×2.5cm，表面光滑，切面实性、灰白色；另见腺叶组织一块，大小3.0cm×2.5cm×1.0cm。标本经10％中性甲醛固定，常规脱水 ，石蜡包埋 ，4 μm厚连续切片 。分别进行苏木精—伊红染色 、免疫组化 EnVision 二步法染色。所选一抗CD117、CK7、P63、S-100、SOX-10、bcl-2、β-catenin及Ki-67均购自福州迈新生物技术开发有限公司 ;镜下:肿瘤细胞由基底样细胞构成，形态温和无异型，部分区域呈实性结构（图2），肿瘤岛由致密的胶原纤维分隔；大部区域呈梁状结构，瘤细胞形成窄的细胞条索；少部分呈管状结构；可见瘤细胞排列成实性、梁状、管状结构；免疫组化 CD117（腺上皮+）、CK7（腺上皮+）、P63（肌上皮+）、S-100（部分+）、SOX-10（肌上皮+）、bcl-2（+）、β-catenin（+） 、Ki-67 增殖指数5%；病理诊断：基底细胞腺瘤。术后患者进行常规B超随诊，预后良好。

例2患者女，48岁，患者因“发现左侧腮腺区肿物20年余”入院。CT检查：左侧腮腺可见一类圆形结节，边界清楚，其内密度尚均匀，大小约2.7cm×2.2cm。然行超声引导下细针穿刺：涂片经过95%乙醇固定及HE染色。镜下：涂片细胞量丰富，肿瘤细胞排列紧密，团片状，极少散在分布的；细胞大小一致，胞浆较少，核圆或者卵圆形，染色质均质致密，核仁不明显，个别细胞增大轻度异型；细胞团边缘的上皮细胞成栅栏状分布（图3）；另见少量胞浆红染的组织上皮样细胞；细胞学诊断：考虑为涎腺源性肿瘤，部分细胞有异型；建议术中冰冻进一步诊断。临床行“面神经解剖术+腮腺前叶切除+腮腺病损切除”术，冰冻病理：左侧腮腺肿物+腮腺前叶切除标本，灰白色结节一枚，大小3.0cm×2，5m×2.0cm，切面实性、灰白色，部分灰褐色；结节上付部分不规则组织，大小2.0cm×2.0cm×0.6cm。冰冻切片染色；冰冻诊断：良性肿瘤，倾向腮腺多形性腺瘤，待常规进一步明确诊断；后续常规标本经10％中性甲醛固定，脱水 ，石蜡包埋 ，4 μm厚连续切片 ，分别进行苏木精—伊红染色 、免疫组化 EnVision 二步法染色；所选一抗CK7、P63、SMA、CK19、Calponin及Ki-67均购自福州迈新生物技术开发有限公司 ;镜下:肿瘤细胞大部呈管状结构和条索状结构排列（图4），管腔大小不等，部分区域呈囊状结构，细胞形态温和，无浸润，间质为疏松的纤维结缔组织；免疫组化 CK7（+）、P63（+）、SMA（+）、CK19（+）、bcl-2（+）、Calponin（+） 、Ki-67 增殖指数3%；病理诊断：基底细胞腺瘤。术后患者预后良好。

2   讨论

涎腺基底细胞腺瘤（BasalCellAdenoma,BCA）属于临床上比较少见的良性上皮涎腺肿瘤，它占涎腺肿瘤总数的１％ - 2％，而且这个肿瘤最常出现在腮腺区域，下颌下腺次之，这种数据突出显示了BCA在涎腺肿瘤范围里的特别位置，也显示出它在临床病理学研究方面的重要性，BCA很稀少，而且它的出现部位有其特点，这就让关于这个肿瘤的深入探究和认识变得很有价值，涎腺基底细胞腺瘤被当作良性肿瘤，不过，它的一些例子确实存在发生恶变的可能性，这样的特性使得它的临床诊断和区分变得格外关键，病人常常因为无痛的肿块而去就诊，这就致使这个肿瘤很容易和其他涎腺肿瘤搞混。 我们要诊断时需要区分一下混淆对象：①基底细胞腺癌(BasalCellCarcinoma,BCC)：基底细胞腺瘤、基底细胞癌，这两者都是基底细胞起源，主要差别在细胞异型性，没有核分裂像，没有浸润，并且Ki - 67增值指数比较低，我们从细胞病理学检查来看，很难直接区分这两种东西，所以他们会被叫作基底细胞肿瘤；②多形性腺瘤：多形性腺瘤和涎腺基底细胞腺瘤不同的是黏液软骨成分不存在，并且存在明显上皮与间质分界，上皮细胞团周围栅栏状分布，这个特点可以帮助区分；③腺样囊性癌：腺样囊性癌，它细胞大小不太容易看出，但常常有一些小核仁，细胞团周围会有散在分布的一些肿瘤细胞，有时候还会有典型半透明粘液球团。 涎腺基底细胞腺瘤中的粘液球团相比要小一些，细胞团周围也有栅栏状结构，不过核仁并不明显突出，这些详细的形态学差异能够帮助二者区分；④肌上皮瘤：肌上皮瘤由一种类型的细胞构成，并且不表达腺上皮标记，通过免疫组化检查就能加以辨别，涎腺基底细胞腺瘤的诊断既要依靠临床表现，也要凭借影像学特征，还要依赖细致的组织病理学分析，而且还要配合免疫组化这类现代检测手段，从而保证正确分类并制订恰当的治疗方案。

3   结论分析

诊断价值： 细针穿刺细胞学在基底细胞腺瘤的诊断中起到非常关键的作用，通过对细胞形态特征的仔细观察，比如基底样细胞、栅栏状排列、没有明显的异型性、实性、梁状、管状结构等等，可以得到一些初步的诊断线索，这种方法在辨别良性和恶性基底细胞肿瘤的时候有一定的局限性，依靠细胞学检查很难做出绝对的判断，在实际的医疗操作当中，常常要融合手术之后得到的组织病理检查结果以及免疫组化检查，才能得到更加准确的良恶性鉴别信息，通过全面分析这些多方面的证据，医生就能更准确地认识患者的情况，从而制订出更为科学合理的治疗计划。  

鉴别诊断关键： 鉴别BCA（基底细胞腺瘤）和其他涎腺肿瘤时，重点在于仔细观察细胞异型性，核分裂像，间质成分以及免疫表型特点，BCA和多形性腺瘤比较，前者缺少典型的黏液软骨成分，这是二者区别的一大标志，BCA和腺样囊性癌比较，黏液球团在BCA中一般比较小，而且核仁也不明显突出，这也是重要的形态学差异，采用免疫组化手段，借助某些标记物来加以区分非常有效，腺上皮标记（CK7）能够帮助识别腺上皮性质，肌上皮标记（P63）显示了肌上皮细胞的存在，低水平的增殖指数（Ki-67），显示出BCA的细胞增殖活性较低，这一点同一些快速增长的肿瘤形成对比，这些综合分析办法对于准确诊断BCA和其他涎腺肿瘤有着决定性的意义。

临床意义： BCA属于一种良性肿瘤，它出现恶性转变的情况比较少见，但是准确诊断对于制订治疗手段和预估预后极为关键，确切的诊断能够精准划定手术范围，防止无谓地伤害组织，而且可以准确判断患者的长远健康状况，给后续治疗方案给予科学的参照，从临床研究来看，经过定时跟踪调查，BCA病人的预后趋势不错，这就显示了早些诊断很要紧，早些诊断既有益于依照个人情况来安排治病计划，又可明显改善病人的生活品质和存活率，完全体现出精准医疗在当代医学里的意义。

局限性与改进： 细胞学诊断有着快速，无创等优点，但它的准确性受到细胞样本复杂与变异的影响，很容易出现误诊或者漏诊，在对某个病例实施手术的时候，术中冰冻切片先诊断是多形性腺瘤，依靠之后的常规病理检查和免疫组化技术的深入剖析才修正了这个诊断，这个例子显示了细胞学诊断在应对复杂病理改变时的局限性，医生在实际诊治过程中，如果想保证诊断的准确性和全面性，就应该把影像学，细胞学，组织病理学，免疫组化这些方法结合起来开展诊断，形成一种多学科合作的诊治形式，从而冲破单方面方法带来的不足，给予更加精确，可靠的诊断结果。

参考文献：

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图1 例1基底细胞腺瘤细胞学涂片，HE染色，x400

图2  例1基底细胞腺瘤常规组织学片，HE染色，x400

图3 例2基底细胞腺瘤细胞学涂片，HE染色，x400

图4 例2基底细胞腺瘤常规组织学片，HE染色，x400