加速康复外科理念下的预见性护理在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果

摘要:目的 探究加速康复外科理念下的预见性护理在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果。方法 选取2023年1月至2024年6月行腹腔镜胆囊切除术的122例患者，随机分为观察组（ERAS理念下预见性护理）和对照组（常规护理），各61例。比较两组术后康复指标、疼痛程度、并发症发生率及生活质量。结果 观察组术后首次排气时间、下床活动时间、住院天数均短于对照组（P<0.05）；术后24h、48h疼痛评分低于对照组（P<0.05）；并发症发生率低于对照组（P<0.05）；生活质量各维度评分高于对照组（P<0.05）。结论 ERAS理念下的预见性护理能够显著促进腹腔镜胆囊切除术患者术后康复，减轻疼痛，降低并发症风险，改善生活质量。

关键词:加速康复外科；预见性护理；腹腔镜胆囊切除术；术后康复；并发症

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引言

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）目前已成为胆囊良性疾病的标准治疗方式，具有创伤小、出血少、恢复快等优势[1]。然而，术后仍有一部分患者会出现恶心呕吐、肩背疼痛、胃肠功能恢复缓慢等问题，影响康复进程和住院体验[2]。如何在现有微创技术基础上进一步优化围术期管理，促进患者快速康复，是临床护理关注的重点问题。加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念由丹麦学者Kehlet于1997年首次提出，强调通过多模式、多学科的围术期干预，减少手术应激反应，加速术后功能恢复[3]。该理念已在结直肠外科、骨科等多个领域取得显著成效，近年来逐步应用于肝胆外科手术护理。与此同时，预见性护理（predictive nursing）作为一种前瞻性的护理模式，强调在问题发生前识别风险因素并采取针对性干预措施，与ERAS理念“预防为主、全程优化”的核心思想高度契合。目前，虽有研究分别探讨ERAS理念或预见性护理在LC患者中的应用效果，但将两者有机整合的系统性研究尚不多见[4]。基于此，本研究将ERAS理念与预见性护理相结合，构建一套贯穿术前、术中、术后的全程干预方案，通过前瞻性随机对照研究，评估其对LC患者术后康复指标、疼痛程度、并发症及生活质量的影响，旨在为临床护理实践提供循证依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年1月至2024年6月在某三甲医院肝胆外科择期行腹腔镜胆囊切除术的患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）术前确诊为胆囊结石或胆囊息肉，符合LC手术指征；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）患者知情同意并自愿参与本研究。排除标准：（1）合并严重心、肺、肝、肾功能障碍；（2）有上腹部手术史；（3）术中转开腹手术；（4）合并恶性肿瘤；（5）精神疾病或认知功能障碍无法配合护理干预。采用随机数字表法将符合纳入标准的122例患者分为观察组和对照组，每组61例。两组患者在性别、年龄、BMI、手术时间、基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者在性别构成、年龄分布、体质量指数、手术时长及基础疾病等方面均衡可比，差异无统计学意义（P>0.05），表明两组基线水平一致，具有较好的可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用常规围术期护理方案。术前：常规健康宣教，告知手术注意事项；术前12h禁食、6h禁水；常规皮肤准备。术中：常规生命体征监测；术中补液按常规方案执行；不强调主动保温措施。术后：肛门排气后开始进食流质；疼痛明显时按需给予镇痛药物；鼓励患者根据自身情况自主下床活动；出院标准由主管医师根据常规临床判断决定。

1.2.2 观察组

观察组在常规护理基础上，实施基于ERAS理念的预见性护理方案，贯穿术前、术中、术后三个环节。

术前：（1）风险评估与个体化宣教。入院24h内完成营养、心理、疼痛耐受度、麻醉史等评估，对恶心呕吐高危者（女性、不吸烟、晕动病史、既往史）提前标记，麻醉时重点关注。（2）缩短禁食禁饮时间。术前6h允许清淡饮食，术前2h口服10%葡萄糖溶液300mL，减少饥渴感和胰岛素抵抗。（3）心理预见性干预。采用焦虑自评量表评估，对焦虑偏高者进行针对性疏导，告知流程与预期感受，减轻术前恐惧。术中：（1）体温维护。全程监测体温，采用充气加温毯、输液加温装置，手术间温度不低于24℃，体腔冲洗液预热至37℃，预防低体温。（2）液体管理。采用目标导向液体治疗，控制晶体液输注量，适当补充胶体液，预防组织水肿。（3）恶心呕吐预防。对高危患者预防性给予地塞米松联合5-HT3受体拮抗剂。术后：（1）多模式镇痛。术前给予非甾体抗炎药超前镇痛；术中切口局部浸润罗哌卡因；术后按时给予基础镇痛，避免疼痛峰值。采用NRS评分每4h评估，NRS>3分时及时干预。（2）早期活动促进。麻醉清醒后指导床上翻身、踝泵运动；术后4h协助坐起，6h开始下床活动，制定阶梯式计划，每日记录达标情况。（3）早期进食管理。术后2h予少量温水测试吞咽功能，4h无恶心呕吐者开始清流质，24h内过渡至半流质。提前预见腹胀、恶心，控制进食速度与种类。（4）并发症预见性监测。重点关注肩背疼痛（与CO₂残留相关）、皮下气肿、切口感染等，术后6h、24h常规询问肩背部不适，指导体位调整与呼吸训练。

1.3 观察指标

（1）术后康复指标：记录首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数。

（2）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS），于术后6h、24h、48h评估静息状态下疼痛程度，评分范围0～10分，分值越高疼痛越重。

（3）并发症发生率：记录术后恶心呕吐、肩背疼痛、切口感染、尿潴留等发生情况。

（4）生活质量：采用简明健康调查量表（SF-36），于术前及术后4周评估，包含生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力等维度，分值0～100分，分值越高生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后康复指标比较

观察组术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间及术后住院天数均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。其中，观察组住院天数较对照组平均缩短1.56天，临床意义显著。

表2 两组患者术后康复指标比较（x̄±s）

2.2 两组患者术后疼痛评分比较

观察组术后6h、24h、48h的VAS评分均显著低于对照组（P<0.05）。随时间推移，两组疼痛均呈下降趋势，但观察组在各时间点的疼痛控制效果均优于对照组（表3）。

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较（x̄±s，分）

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症总发生率显著低于对照组（P<0.05）。其中，术后恶心呕吐、肩背疼痛的发生率观察组均显著低于对照组；切口感染、尿潴留发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较［例（%）］

2.4 两组患者生活质量比较

术前两组SF-36各维度评分差异无统计学意义（P>0.05）。术后4周，观察组生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力四个维度评分均显著高于对照组（P<0.05），表明观察组术后生活质量恢复更优。

表5 两组患者手术前后SF-36生活质量评分比较（x̄±s，分）

3 讨论

观察组术后首次排气时间、首次下床时间及住院天数均短于对照组，与既往研究一致[5]。这源于多环节协同：术前缩短禁食禁饮并口服碳水化合物，减少胰岛素抵抗，保存肌力；术中体温维护预防凝血障碍和药物代谢延迟；术后多模式镇痛使患者敢于早期活动，进而促进胃肠蠕动和血液循环，形成良性循环。预见性护理的核心在于“提前一步”——在肠麻痹前促进排气，疼痛加剧前镇痛，活动困难前协助，打破功能恢复的延迟链。

从病理生理角度，LC术后胃肠功能恢复延迟主要与麻醉药物抑制、手术操作刺激及应激反应有关。本研究通过术前口服碳水减少应激，术中限制阿片类药物，术后早期进食刺激胃肠道反射，多管齐下促进胃肠功能恢复。观察组排气时间缩短8.47小时，使患者更早进食、更早停用静脉输液，加速整体康复。

疼痛是影响术后恢复质量的关键。观察组术后24h、48h VAS评分均显著低于对照组，表明预见性镇痛方案效果确切。传统“按需给药”常使患者疼痛难忍时才用药，此时已产生应激影响。预见性镇痛采用“按时给药+多模式联合”，在疼痛出现前建立镇痛屏障。本方案包含三个环节：术前非甾体抗炎药抑制炎症介质合成（超前镇痛）；术中切口局部浸润麻醉阻断痛觉传导；术后按时给予基础镇痛维持稳定效果。这种多模式镇痛减少单一药物剂量和副作用，避免疼痛峰值出现。观察组疼痛评分显著降低，为其早期下床活动提供了前提。

术后并发症是延长住院时间、增加费用的重要因素。观察组术后恶心呕吐和肩背疼痛发生率显著低于对照组。针对恶心呕吐，本研究通过术前识别高危患者、术中预防性用药、术后控制进食节奏三个环节进行预见性干预，使其发生率从19.67%降至6.56%。肩背疼痛主要与CO₂气体残留刺激膈神经有关，术后指导患者采取头低足高位、进行深呼吸训练，并提前告知应对方法，使其发生率降低14.75个百分点，提示这一简单干预具有显著临床价值。切口感染和尿潴留发生率两组无显著差异，可能与总体发生率较低、样本量有限有关，但观察组仍呈现数值优势。

术后4周生活质量评估显示，观察组在生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力四个维度均优于对照组。这得益于更快的功能恢复、良好的急性期镇痛（并可降低慢性疼痛风险）以及整体身心状态的优化。ERAS理念重视患者的心理体验，术前充分告知、术中全程关怀、术后及时反馈，增强了患者的控制感和安全感，减少了心理创伤。生活质量作为综合性指标，更能全面反映护理干预的成效。

综上所述，基于加速康复外科理念的预见性护理能显著促进腹腔镜胆囊切除术患者术后康复，缩短首次排气时间、首次下床时间和住院天数，减轻术后疼痛，降低恶心呕吐、肩背疼痛等并发症发生率，改善术后4周生活质量。该模式体现了“预防为主、全程优化”的护理理念，具有临床推广价值。

参考文献:

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