妊娠期肝内胆汁淤积症患者的个案护理实践

摘要：本文总结1例重度妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者的个案护理实践。该患者为28岁经产妇，孕7次产2次（G7P2），有右侧输卵管切除史、既往剖宫产史及长期胆汁酸异常史，总胆汁酸持续＞30μmol/L，属重度ICP，合并脾大及胎儿窘迫风险，且病程迁延呈“难治性”特征。护理重点包括：①病情监测与评估：密集动态监测胆汁酸、肝肾功能、凝血功能及胎儿监护（胎动、胎心监护等），整合既往2次住院治疗史、自行停药史及多重合并症实施个体化风险评估；②症状管理与并发症预防：针对ICP潜在皮肤瘙痒实施预防性护理，加强术后切口护理与疼痛管理，监测凝血功能及感染指标以防出血与感染倾向；③母婴安全维护：配合药物降胆酸治疗，严密监测胎儿状况，精准把握剖宫产终止妊娠时机；④健康教育与心理支持：开展ICP知识宣教、母乳喂养指导及针对性情绪疏导，缓解患者焦虑。通过系统化、强化性的护理干预，患者术后恢复良好，无严重并发症，于2024年11月11日顺利娩出3100g健康男婴，母婴健康，5天后顺利出院。本总结表明，重度ICP护理需突出严密观察监测、多维度护理措施干预、多学科协作及延续性服务（如电话回访及提供健康指导等），持续关注母婴安全。

关键词：妊娠期肝内胆汁淤积症；个案护理；重度ICP；母婴监护；个体化护理

引言

妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP）是妊娠中晚期特发的、以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为主要特征的并发症[1]。该病发病率具有显著的地域性差异，在我国长江流域等地较为常见[2]。其病因尚未完全明确，目前认为与雌激素水平升高、遗传易感性及环境因素密切相关[3]。ICP 不仅可导致孕妇出现顽固性皮肤瘙痒、黄疸等不适，更严重的是可能引起胎儿急性缺氧、早产甚至围产儿死亡，对母婴安全构成严重威胁[4]。其中重度 ICP 因胆汁酸显著升高、胎儿窘迫风险高，病情更为复杂凶险，护理干预的强度与精准度直接影响母婴结局。

护理作为医疗过程中连续、直接的重要组成部分，在重度ICP患者的病情观察、症状缓解、治疗配合、并发症预防以及心理支持等方面发挥着不可替代的作用。该例重度ICP伴脾大及胎儿窘迫风险患者的临床资料与护理实践，梳理护理评估、诊断、计划、实施与评价全过程，旨在为临床护理人员提供针对重度ICP患者的、具有可操作性的系统化护理参考，从而提升护理质量，保障母婴安全。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者为28岁女性，G7P1孕37+1周，属年轻经产妇，有剖宫产史、异位妊娠术后史，合并脾大。以“发现胆汁酸高9+年，停经37+1周”为主诉入院，患者2015年首次发现胆汁酸高 20.0μmol/L，长期口服“丁二磺酸腺苷蛋氨酸+熊去氧胆酸胶囊” 治疗，2023 年自行停药1+年未就诊，期间胆汁酸峰值达 70μmol/L。2014 年因异位妊娠行腹腔镜下右侧输卵管切除术，2015年因妊娠期重度ICP行子宫下段横切口剖宫产术（娩一健康男婴），本次妊娠为第7次怀孕，此前有4次人流史。 因“ICP”入院，本次妊娠早中期即出现胆汁酸升高，曾于2024年10月3日- 10月12日、10月24日-11月3日两次在我院住院治疗，予熊去氧胆酸口服、丁二磺酸腺苷蛋氨酸静滴降胆汁酸及地塞米松促胎肺成熟等治疗，患者因自身原因自动出院，入院前 1 周出现胎动减少（未具体计数），无产兆。病情呈显著严重性特征：总胆汁酸（TBA）持续高于30μmol/L，多次监测值在32.8–48.0 μmol/L之间，属重度ICP；曾出现胎动减少，提示胎儿窘迫风险增高。患者有长期胆汁酸异常史，非孕期亦需药物维持，本次妊娠早中期即已出现胆汁酸显著升高，病程迁延，治疗反应欠佳，呈现“难治性”特征。

1.2 查体

患者生命体征平稳，神志清楚，皮肤黏膜未见黄疸、皮疹及因瘙痒所致的抓痕。腹部视诊可见下腹部陈旧性剖宫产手术疤痕，疤痕大小约12cm，腹壁静脉无曲张，触诊腹肌软，无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音35次/分。 产科专科检查：胎位为 LOA（左枕前），胎心率140次/分（正常范围），先露为头、浅入，骨盆外测量：髂棘间径 24cm，髂嵴间径25cm，骶耻外径19cm，骶耻内径未测，坐骨结节间径9cm，骨盆评分5分； 宫高32cm、腹围 97cm，未触及宫缩，产科情况相对平静，但胎儿风险更高。其余查体：体温 36.5℃，脉搏100 次/分，呼吸20 次/分，血压114/76mmHg，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常。

1.3 辅助检查

实验室检查显示，总胆汁酸（TBA）：68.7umol/L，患者还伴有甘油三酯升高（3.78mmol/L）；消化系彩超检查确认脾脏肿大（前后径：40mm，上下端径：133mm）。但监测背景是其胆汁酸水平长期处于高危阈值之上。

2 护理

2.1 护理评估

对该患者的评估采用全面、动态的模式，聚焦重度ICP的高危因素与合并症影响：①生理评估：重点围绕母体肝胆功能、凝血功能及妊娠相关指标展开，反复监测总胆汁酸（TBA）、ALT/AST、直接/间接胆红素、血常规、血小板、凝血四项及肾功能，评估是否存在肝损伤或出血倾向；整合影像资料（腹部B超评估脾大、肝脏状态）和既往病史（剖宫产史、异位妊娠手术史、长期胆汁淤积史）纳入风险评估体系。②胎儿评估：通过胎动计数教育与随访（要求每日胎动自查、出现异常立即就诊）、每日或每日多次非应激试验（NST）、胎心率监测，必要时行胎儿生物物理评分（BPP）和超声评估羊水量及胎儿生长状况，动态判断胎儿是否处于缺氧或窘迫前期。③既往治疗与护理反应评估：回顾患者 2024 年两次住院的治疗方案、护理措施及病情变化，分析其对降胆酸药物的反应及自动出院的原因，同时关注2023年自行停药的情况，为本次护理计划调整提供依据。

2.2 护理诊断

基于评估结果，形成针对性护理诊断，覆盖生理、心理及自我管理多维度：①有胎儿受伤危险：与重度 ICP 导致的胎盘功能异常、急性胎儿缺氧有关；②有感染的危险：与剖宫产术后切口愈合及恶露排出相关，需警惕切口渗液、发热等感染体征，且术后血常规提示白细胞计数12.69×10^9/L、中性粒细胞比率87.40% 升高，感染风险进一步增加；③急性疼痛：与术后切口痛和子宫收缩痛有关；④知识缺乏：患者对重度 ICP 的病情严重性、胎动监测要点、药物治疗依从性、手术及术后康复、母乳喂养等知识掌握不足；⑤有皮肤完整性受损的危险：与顽固性皮肤瘙痒有关；⑥焦虑：与患者病程迁延、病情严重及胎儿安全有关。

2.3 护理计划

2.3.1 护理目标

近期目标（入院至出院）：确保分娩安全，降低胎儿窘迫与围产儿死亡风险；预防术后感染，有效控制疼痛；维护皮肤完整性；缓解焦虑情绪，保障患者情绪稳定。

中长期目标（出院后随访）：促进母乳喂养成功；指导术后康复与规律复查；开展复发预防教育，为未来妊娠提供健康指导。

2.3.2 具体护理措施

病情监测：将 TBA 与肝功能检测频率提高至每3—7天一次，根据临床变化进一步加密；每日多次进行 NST 监测，必要时行连续胎心监护（CTG）；定期监测凝血功能与出血倾向，为围手术期管理提供依据。

治疗配合：配合医生实施降胆酸药物治疗（口服熊去氧胆酸、静滴丁二磺酸腺苷蛋氨酸， 具体药物与剂量由医师决定）；若预期存在早产风险，及时配合促胎肺成熟治疗（地塞米松）。

围手术期护理：完善术前护理评估，重点开展生命体征与胎心监测并明确预警阈值。生命体征预警：体温＞37.5℃/＜36.0℃、脉搏＞110次/分/＜60次/分、呼吸＞22次/分/＜16次/分、血压收缩压＞140mmHg/＜90mmHg 或舒张压＞90mmHg/＜60mmHg，指标异常立即上报并启动应急评估；胎心监测预警：胎心率基线＞160次/分或＜110次/分（持续≥10分钟）、胎心变异消失/减弱、出现晚期/变异减速，异常时即刻予左侧卧位、吸氧并通知产科医生；术后制定详细切口护理计划与疼痛管理方案，指导患者早期活动与排气训练，预防并发症。

健康教育：确保患者及家属掌握每日胎动计数方法（记录每天固定时间段内胎动次数）、识别胎动减少或消失的应急措施；掌握瘙痒时非药物缓解技巧及就医指征；理解降胆酸药物治疗的目的与遵医嘱用药的重要性；掌握母乳喂养要点与术后康复步骤。

2.4 护理实施

针对重度 ICP 的高危特征采取以下护理强化干预措施：

（1）病情监测与治疗配合：入院后实施边界监护，加密 NST 监测频率，必要时进行连续 CTG 监测，实时掌握胎儿状况；严格按医嘱配合降胆酸药物治疗，准确记录用药情况与不良反应；定期采集血标本送检，追踪 TBA、肝功能、凝血功能等指标变化，及时将异常结果上报医师。

（2）分娩时机决策：与产科及新生儿科医师密切沟通，结合胆汁酸监测结果、胎儿监护情况及孕周，共同评估并确定终止妊娠时机，于2024年11月 11 日在蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）下行子宫下段横切口剖宫产术，术中见子宫下段形成尚可（厚约 0.3cm），羊水清，胎方位 LOA，09:21 助娩一成熟男活婴，体重 3100g，身长50cm，脐带无绕颈，胎盘胎膜娩出完整，术中出血约 30ml，无输血。若出现TBA持续高值或胎儿监护异常，立即启动应急处理流程。

（3）术后护理：每日定时评估患者生命体征，密切观察切口有无渗血、渗液，评估切口愈合情况（最终为Ⅱ/甲愈合）；恶露的颜色、量及气味；采用疼痛数字评分法（NRS）评估疼痛程度，根据评分调整镇痛方案（包括遵医嘱使用镇痛药物、体位调整、放松训练等多模式镇痛）；指导患者术后早期床上进行踝泵运动并逐步过渡到下床活动，每日一次的气压治疗，预防静脉血栓；开展母乳喂养支持，指导正确的哺乳姿势与含接技巧，解答喂养过程中的疑问。

（4）皮肤护理：采取预防性护理措施，建议患者穿宽松棉质衣物，避免热水烫洗与过度摩擦皮肤；使用温和无刺激的洗护用品，局部可按医嘱使用炉甘石洗剂或外用药物缓解潜在瘙痒；反复教育患者避免抓挠皮肤，以防抓伤后感染。

（5）心理支持：贯穿护理全过程，通过及时告知患者TBA下降趋势、胎儿监护正常等病情进展数据，给予积极反馈；耐心倾听患者的担忧与诉求，鼓励情绪宣泄，指导放松训练；邀请家属参与护理过程，给予患者情感支持；因患者焦虑情绪明显，密切观察情绪变化，必要时联系心理医生进行专业干预。

2.5 护理评价与出院随访

2.5.1 护理评价

客观指标：患者TBA与肝功能指标逐渐改善，术后2024年11月12日总胆汁酸降至4.3μmol/L； 胎儿监护结果（NST/BPP）持续正常，无胎儿窘迫发生；新生儿Apgar评分为10分，围产儿无不良结局；术后切口愈合良好，无感染迹象；术后白细胞计数12.69×10^9/L、中性粒细胞比率87.40%升高，后续逐渐恢复正常； 体温及感染相关实验室指标正常；凝血功能稳定，无出血倾向；患者泌乳正常，母乳喂养顺利。（2）主观指标：患者疼痛评分控制在可接受范围内；未出现皮肤破损；能准确复述胎动监测、药物使用、术后康复及母乳喂养等关键知识；焦虑情绪明显缓解，心态平稳。

评价结果显示，患者已达成预定护理目标，母婴健康情况良好。

2.5.2 出院随访

出院时给予详细、可操作的指导与随访安排：（1）复诊时间：告知患者出院后1周需返回医院复查 TBA 与肝功能，后续根据复查结果逐步延长复诊间隔，直至指标恢复正常；告知产后42天返院进行常规产后复查，评估子宫恢复、切口愈合及母乳喂养情况。（2）应急情况处理：明确告知胎动明显减少、（针对未来妊娠）、 切口红肿渗液、发热、皮肤黄疸或异常出血等情况需立即就医，补充乳房胀痛或发热等哺乳期应急情况。（3）康复指导：指导术后合理活动与营养搭配，促进身体恢复；强调母乳喂养的持续性，解答可能出现的喂养问题，如乳汁淤积、乳头疼痛等；指导恶露观察及个人卫生注意事项。（4）药物与复发预防：若出院时带药，强调按医嘱规律服药，不可自行停药或调整剂量；回顾其2023年自行停药的不良后果，强化用药依从性；告知患者ICP在未来妊娠中有较高复发率，建议产后咨询生育计划，下次妊娠前进行专科评估。

参考文献

[1] 王欣欣,许慧,吴晓.妊娠期肝内胆汁淤积症合并GDM孕妇不良妊娠结局的影响因素及预测模型构建[J].天津医药,2025,53(05):503-508.

[2] 龙宇晗,罗霞,姜洁.妊娠期异常高脂血症2例报告并文献复习[J].山东大学学报(医学版),2021,59(03):103-106+119.

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王红.黄芩柴胡茯苓汤联合熊去氧胆酸片对妊娠期肝内胆汁淤积症患者血清氧化应激水平及母婴结局的影响[J].中国医学创新,2025,22(09):60-64.