- DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
- 专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
- 专题：
信息、科学;综合科技
- 分类号：
G90;N92
摘要：目的 观察终末期肾脏病患者自体动静脉内瘘（AVF）成形术前静脉血管结构，分析术前新生内膜增生的相关性。方法 选取 2022年 12 月至 2024 年 9月在苏北人民医院肾内科行自体动静脉内瘘手术的99名患者，术前留取血标本及术中留取完整静脉组织；静脉切片行H-E染色和Masson染色。显微镜（OLYMPUS BX53）下观察静脉血管病理结构，使用Imagepropius6测量并计算平均内膜厚度（Avg It）、 最大内膜厚度+中膜厚度（MaxIt+ Mt）、平均内膜 / 中膜厚度（Avg It/Mt）、平均内膜 / 中膜面积比（Area I/M）、内膜 / 管腔面积比，分析两组患者的营养状态（血红蛋白、白蛋白）、 凝血状态（血小板）、钙磷代谢（甲状旁腺素、钙、磷）、 血脂代谢（甘油三酯、胆固醇）及炎症反应（C 反应蛋白），是否使用他汀类、口服降糖药、降压药物情况，探讨这些因素与术前静脉内膜增生关系。结果 99例ESRD患者，内膜／中膜面积比值与年龄未见明显相关性(P>0.05)，与血红蛋白水平相关(P<0.05)。应用散点图观察内膜／中膜面积比值与血红蛋白水平呈正相关，在性别、使用降糖药物、白蛋白、血红蛋白的统计指标方面存在统计学差异(P＜0.05)。以内膜增厚为因变量，BMI、年龄作为协变量进行Logistic回归分析。BMI的偏回归系数为0.033，年龄的偏回归系数为0.039，均有统计学意义。结论 血红蛋白升高、口服降糖药物、年龄及BMI均是静脉内膜增生风险因素。
关键词 终末期肾病；自体动静脉内瘘；内膜增生
慢性肾脏病（CKD）是一个重大的全球性健康问题。世界卫生组织将肾脏疾病列入全球优先关注的重大非传染性疾病（NCD），肾移植和透析仍然是终末期肾病（ESRD）患者的主要治疗选择，血液透析（HD）通常被视为终末期肾病患者的一线治疗方法[1-2]。对此，本研究以终末期肾病患者初次行 AVF 成形术的静脉血管为主要研究对象，对其进行形态学观察及研究，并对血管内膜增生的相关性进行分析。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集苏北人民医院肾内科 2022年 12 月至 2024 年 9月收治的终末期肾病需要首次进行 AVF 成形术的患者 99例 ，手术侧肢体是首次建立动静脉内瘘的患者，术前经过标准的术前血管评估、手术操作技术、术后护理宣教。根据 NKF.K-DOQI 2006，各组均于术前常规行血常规、凝血功能、肝功能、心脏超声、胸片等检查，充分评估患者心脏、肺脏等重要脏器功能和循环血流动力学状态，排除手术绝对和相对禁忌证，术前多普勒超声评估满足桡动脉和头静脉直径均≥2cm且无特殊手术禁忌症。所有研究对象均已知情同意。
1.2 病史调查及生化检查
对患者进行编号，分别收集患者的性别、年龄、原发肾脏疾病、并发症［糖尿病、高血压、冠心病、心力衰竭、脑卒中等］、吸烟饮酒史、动静脉内瘘成形术手术部位、口服降压药物及降糖药物等资料。
表1组间比较
变量 | 总样本量 | 非增厚组 | 增厚组 | p |
男 | 64（64.6%） | 27（42.2%） | 37（57.8%） | 0.025 |
吸烟 | 12（12.1%） | 9（75%） | 3（25%） | 0.993 |
饮酒 | 5(5.1%) | 4(80%) | 1(20%) | 0.085 |
CCB | 86（86.9%） | 63（73.3%） | 1(20%) | 0.779 |
BBs | 42(42.4%) | 31（73.8%） | 11（26.2%） | 0.989 |
HTNarni | 11(11.1%) | 9(81.8%) | 2(18.2%) | 0.518 |
oralDM | 20（20.2%） | 9（45%） | 11（55%） | 0.001 |
BMI（kg/m2） | 23.543±3.81 | 23±3.03 | 24±4.4 | 0.066 |
Plt(*10^9/L) | 151（115，218） | 142（112.5，246.75） | 162（117.5，211） | 0.724 |
Hb（g/L） | 82（71，94） | 75.5（69，90.75） | 88（74，95） | 0.037 |
Calc（mmol/L) | 2.05（1.86，2.15） | 2.03（1.86，2.14） | 2.07（1.94，2.19） | 0.294 |
phos（mmol/L) | 1.8（1.5，2.05） | 1.77（1.48，2.05） | 1.81（1.50，2.05） | 0.718 |
Pth（pg/mL） | 216（140，315） | 232（161，357.5） | 198（105，313） | 0.11 |
tc（mmol/L) | 3.77（3.04，4.73） | 3.77（3.02，4.88） | 3.68（3.09，4.69） | 0.845 |
tg（mmol/L) | 1.42（0.93，1.81） | 1.48（0.99，1.94） | 1.26（0.83，1.69） | 0.169 |
alb（g/L） | 34.4（30.8，39.1） | 33.05（29.82，36.6） | 35.9（31.85，40.9） | 0.035 |
glu（mmol/L) | 4.89（4.45，6.26） | 4.76（4.34，5.42） | 5.07（4.49，6.47） | 0.173 |
hosCRP(mg/L) | 2.83（1.14，15.27） | 3.74（1.08，20.43） | 2.83（1.16，12.67） | 0.607 |
注：CCB:钙离子拮抗剂 BBs:b受体阻滞剂 HTNarni：沙库巴曲缬沙坦 oralDM：口服降糖药物 BMI：体重指数plt血小板计数hb血红蛋白calc血清钙phos血清磷 pth甲状旁腺激素 tc总胆固醇 tg甘油三酯 alb 白蛋白 glu 空腹血糖 hosCRP超敏C-反应蛋白
1.3 血管的收集与病理学观察
在入组患者进行动静脉内瘘成形术中，靠近动静脉吻合端结扎的废弃静脉远心端切取一段 8 ～ 10 mm 静脉组织。静脉组织固定、石蜡包埋、切片行 H-E 染色和 Masson 染色。显微镜（OLYMPUS BX53）下观察具体血管病理结构，并进行摄片（图1）。4倍镜下，使用Imageproplus6 测量软件分别测量并计算平均内膜厚度（Avg It）、 最大内膜厚度+中膜厚度（MaxIt+ Mt）、计算平均内膜 / 中膜厚度（Avg It/Mt）、平均内膜 / 中膜面积比（Area I/M）、计算内膜 / 管腔面积比（图2）。分析患者内膜增生与营养状态、 血脂代谢、血糖代谢、钙磷代谢、炎症反应之间的相关性。
图1
a增厚组内膜、中膜
b非增厚组内膜、中膜
图2
血管结构组成部分 计算各个血管部分结构
1.4 统计学方法
使用 SPSS 26.0 统计软件对所得数据进行统计分析，计数资料用 n（%）表示， 连续变量数据均以（x±s）表示；计数资料用X2 检验分析，符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料使用曼-惠特尼检验 ，二元logic回归分析；以 P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基础资料及生化检测结果
纳入本研究共纳入99例ESRD患者，人口学基本特征见表1：平均年龄为59.4．5士12.7岁，其中男性占64.6％。在所有ESRD患者中，糖尿病患者占50.5％，慢性肾小球肾炎患者占18.2％，高血压患者占14.1％。两组研究对象的基线资料数据详见表l。根据皮尔逊相关分析，内膜／中膜面积比值与年龄未见明显相关性(P>0.05)，与血红蛋白水平相关(P<0.05)。应用散点图观察内膜／中膜面积比值与血红蛋白水平呈正相关，详见图3。如表1所示，增厚组与非增厚组在年龄、血磷、甲状旁腺激素、甘油三酯、胆固醇和空腹血糖等方面未见明显统计学差异(P>0．05)。 在性别、使用降糖药物、白蛋白、血红蛋白的统计指标方面存在统计学差异(P＜0．05)。
图3内膜／中膜厚度比值与年龄、血红蛋白的相关性
图注：内膜／中膜面积比值与年龄之间未见明显相关性皮尔逊相关性 r=0.177，P=0．078)；然而，内膜
／中膜面积比值与血红蛋白水平之间呈明显相关(皮尔逊相关性 r=0.24，P<0．005)。
3 讨论
动静脉内瘘（AVF）是实现维持性血液透析的首选血管通路方式。然而，许多动静脉内瘘（50% -60%）未能充分成熟，无法满足血液透析过程中的血流动力学要求[3]。也有学者认为术前内膜增生引起的静脉扩张受限是引起早期 AVF失功的重要原因[4-6]。
本研究中在使用降糖药物及白蛋白的统计指标方面存在统计学差异，其中增厚组降糖药物使用率明显高于非增厚组，同时也说明使用口服降糖药物的糖尿病患者中血管内膜增厚风险增加，其中血管病变是其它并发症发病基础，而内皮细胞损伤是血管病变早期的主要表现，被视为ＡＳ和心血管事件始动因子[7]。
Dong-Jin Oh[12]等研究发现血清白蛋白浓度是颈总动脉顺应性降低的一个独立因素。血清白蛋白水平本身与弹性颈总动脉的顺应性和内膜中层厚度的变化有关。其他研究表明，蛋白质营养不良（根据全身氮水平诊断）和低白蛋白血症均可独立预测死亡风险，而只有低白蛋白血症可预测血管疾病发病率。低白蛋白血症可能导致高凝状态，并可能耗尽 L-精氨酸储备，进而减少一氧化氮的合成。而一氧化氮合成减少可导致内皮细胞功能障碍，内皮细胞（ECs）排列在内膜的管腔侧，而嵌入细胞外基质（ECM）中的平滑肌细胞（SMCs）和成肌纤维细胞则分布在该层的核心。内皮细胞在控制内膜增生（IH）方面的作用尚未完全阐明。因此，在本研究中，增厚组血清白蛋白高于非增厚组是否有临床意义，还需增加样本量或多中心前瞻性研究。
然而，本项研究也存在一定的局限性。(1)首先，本研究纳入患者
的数量相对较少。(2)其次，本研究为横断面研究，限制了因果推理，若要明确术前静脉内膜增生是否与AVF失功有关则需要进一步行前瞻性队列研究。(3)可进行血管细胞形态学分析，免疫组化，更进一步明确术前内膜增生相关因素。(4)此标本为固态血管，在体内有血流冲击情况下，内膜、中膜厚度及面积与固态差异，这是需要考虑的因素，在后续研究中可加入超声下血管内膜厚度的测量。
总之，研究表明，该研究可促进我们对于NIH产生机制的理解。本研究结果为将来研究关于NIH对AVF建立失功的影响提供了重要依据，同时为临床上避免AVF失败提供重要理论依据。
参考文献
[1] Wouk N. End-stage renal disease: medical management. Am Fam Phys. 2021;104(5):493–499.
[2] Allon M, Litovsky S, Young CJ, et al. Correlation of pre-existing vascular pathology with arteriovenous graft outcomes in hemodialysis patients[J]. Am J Kidney Dis, 2013, 62(6): 1122-1129.
[3] Dixon BS. Why don't fistulas mature?. Kidney Int. 2006;70(8):1413-1422. doi:10.1038/sj.ki.5001747
[4] 张长虹,周俊,庞力. 一氧化氮在贮存红细胞中的重要意义[J]. 中国实验血液学杂志,2009,17(3):831-834.
[5] 梁天,李飞,刘超. 内皮细胞功能障碍与动脉粥样硬化的研究进展[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2024,26(12):1504-1507.
[6] 欧亚萍,向菲,龙丽,等. 2型糖尿病患者颈动脉内-中膜厚度增加与代谢危险因素的相关性分析[J]. 中国糖尿病杂志,2016,24(6):548-551.
孙海霞. SGLT-2抑制剂联合常规降糖治疗对2型糖尿病患者血管内皮功能的影响[J]. 吉林医学,2022,43(10):2724-2726.
相关文献推荐
- 节点文献
- 读者推荐
- 相关基金文献
- 关联作者
- 相关视频
- 批量下載
