超声引导下髂筋膜阻滞在老年患者股骨颈骨折髋关节置换术中的观察

【摘要】目的：分析超声引导下髂筋膜间隙阻滞（FICB）应用于老年股骨颈骨折患者人工髋关节置换术（THA）中的临床效果及对术后恢复的影响。方法：选取我院2024年12月至2025年12月期间择期行单侧THA的老年股骨颈骨折患者70例，随机分为观察组（F组）和对照组（C组），每组35例。F组在全身麻醉诱导前施行超声引导下FICB，注入0.33%罗哌卡因30 mL，C组仅行全身麻醉。结果：F组术中阿芬太尼用量显著低于C组，术后2h、6h、12h静息和运动VAS评分更低（P< 0.05）。术后24h两组VAS评分差异无统计学意义（P> 0.05）。F组术后首次按压镇痛泵时间晚于C组，术后48h内有效按压次数及补救镇痛率更低，术后24hF组血清CRP、IL-6和PCT水平升高幅度更低，术后首次下床活动时间更早，住院天数更短（P< 0.05）。两组POD、PONV等并发症发生率差异无统计学意义（P> 0.05）。结论：超声引导下髂筋膜间隙阻滞能给老年股骨颈骨折THA患者提供良好的围术期镇痛，减轻应激反应跟阿片类药物用量，有助于促进患者术后早期康复。

【关键词】：超声引导；髂筋膜间隙阻滞；老年；股骨颈骨折；髋关节置换术；术后镇痛

股骨颈骨折是老年人群最常见的低能量损伤，随着老龄化加剧，发病率持续上升^[1-2]。超声引导技术可使穿刺更加精准，显著提高阻滞成功率。本研究旨在通过前瞻性随机对照试验，评估超声引导下FICB在老年股骨颈骨折THA中的临床价值。

一、对象和方法

1.1研究对象

选取我院2024年12月至2025年12月期间择期行单侧人工髋关节置换术的老年股骨颈骨折患者70例为研究对象。采用随机数字表法将入选患者分为两组：观察组（F组，n=35，年龄74.51±6.28岁，男/女为16/19）和对照组（C组，n=35，年龄75.14±6.03岁，男/女为17/18），两组患者的年龄、性别等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究过程遵循《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.2研究方法

所有患者入室后常规建立上肢静脉通路，监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO₂），并连接好脑电双频指数（BIS）监测仪全程监测麻醉深度。两组患者都用静吸复合全身麻醉，具体的麻醉方案如下：

1.2.1麻醉诱导方法

诱导前所有患者面罩吸纯氧5分钟，氧流量6 L/min。麻醉诱导为瑞马唑仑联合丙泊酚序贯给药，先静脉注射舒芬太尼0.3~0.4μg/kg，随后给予瑞马唑仑0.2~0.3mg/kg，等患者睫毛反射消失意识模糊后，缓慢推注丙泊酚0.5~1.0mg/kg一直到患者意识完全消失，最后给顺式阿曲库铵0.15~0.2mg/kg。等到患者肌肉松弛后做气管插管，插管成功后就连接麻醉机做机械通气。通气参数设置如下：

潮气量6~8 mL/kg，呼吸频率10~12次/分，吸呼比1:2，调整通气参数维持呼末二氧化碳分压（PetCO₂）在35~45 mmHg区间。

1.2.2麻醉维持方法

麻醉维持用全凭静脉麻醉方案。持续静脉输注丙泊酚4~8 mg/(kg·h)，丙泊酚输注速率由脑电双频指数（BIS）监测值来调整，维持BIS值在40~60间。镇痛药物采用阿芬太尼，输注速率范围为1~1.5 μg/kg/min，根据手术刺激强度及患者情况调整：切皮、髋臼打磨、假体植入等强刺激时适当上调输注速率，血压心率较基础值下降超20%时下调。顺式阿曲库铵间断推注2~4 mg维持肌松。

1.2.3神经阻滞方法

F组患者在麻醉诱导前、镇静镇痛状态下做超声引导的高位髂筋膜间隙阻滞。患者取平卧位，患侧下肢轻度外展并外旋。用高频线阵探头消毒后套无菌保护套，涂抹耦合剂。 将探头置于髂前上棘水平，沿腹股沟韧带上方横断面扫描，首先识别髂前上棘作为骨性标志，然后向内侧移动探头，依次识别腹内斜肌、腹横肌及深层的髂筋膜和髂肌。高位髂筋膜阻滞的穿刺点位于髂前上棘内侧、腹股沟韧带上方约1~2 cm处。采用平面内技术，穿刺针由探头外侧端向内侧端进针，穿刺针依次穿透腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌后，继续进针突破髂筋膜时可有明显落空感，此时针尖应位于髂筋膜深面、髂肌表面。回抽无血、无气后，缓慢注入0.33%罗哌卡因30 mL，注射过程中可观察到药液在髂筋膜下间隙内呈梭形扩散，将髂筋膜与髂腰肌分离。注药后10分钟用针刺法测试阻滞效果，若股前区、大腿内侧及外侧皮肤痛觉消失判定为阻滞成功。

C组患者不行神经阻滞。

1.3观察指标

术中阿片类药物用量：记录两组患者术中阿芬太尼总用量。

术后镇痛效果：记录术后2h、6h、12h、24h静息状态和被动活动患肢时的运动状态视觉模拟疼痛评分（VAS，0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛）。记录术后首次按压患者自控静脉镇痛（PCIA）泵（用药均为羟考酮30mg）的时间、术后48h内PCIA泵有效按压次数以及需要补救镇痛的例数。

应激反应指标：于术后24h采集患者外周静脉血，离心后取血清，用免疫比浊法检测血清C反应蛋白（CRP）水平，酶联免疫吸附法（ELISA）检测白介素-6（IL-6）和降钙素原（PCT）水平。

术后恢复指标：记录患者术后首次下床活动时间、术后住院天数。

并发症：记录术后7天内，患者术后谵妄（POD，采用CAM-CR量表评估）、恶心呕吐（PONV）等并发症的发生情况。

1.4统计学方法

使用SPSS22.0软件分析，使用t和“”表示计量资料，使用卡方和%表示计数资料，P＜0.05为有统计学意义。

二、结果

2.1患者术中及术后镇痛相关指标比较

F组患者术中阿芬太尼用量、术后48h内PCIA有效按压次数及需要补救镇痛的例数明显少于C组，术后首次按压镇痛泵的时间更晚（P < 0.05）。见表1。

表1 两组患者术中及术后镇痛相关指标对比[n,(%)、（）]

2.2患者术后不同时点VAS评分比较

F组患者术后2h、6h、12h的静息和运动VAS评分显著低于C组（P< 0.05）。术后24h，两组静息和运动VAS评分差异无统计学意义（P> 0.05）。见表3。

表2 两组患者术后不同时点VAS评分比较对比（）

2.3两组患者应激反应指标比较

术后24h，F组的CRP（24.36±6.52mg/L）、IL-6（42.18±10.36pg/mL）和PCT（0.31±0.09ng/mL）水平均显著低于C组（36.84±8.97mg/L；67.53±15.22pg/mL；0.52±0.14ng/mL）（t=6.658，P=0.001；t=8.146，P=0.001；t=7.465，P=0.001）。

2.4患者术后恢复指标及并发症比较

F组患者术后首次下床活动时间显著早于C组，住院天数更短（P< 0.05）。F组术后7天内POD和PONV的发生率低于C组（P> 0.05）。见表3。

表3 两组患者术后恢复指标及并发症对比[n,(%)、（）]

三、讨论

老年患者的股骨颈骨折髋关节置换术是对高龄人群的创伤性较大的骨科手术。此类手术一般有两种方式，人工股骨头置换术适用于身体条件较差、活动能力要求相对较低的患者，而全髋关节置换术则适用于预期寿命较长、活动能力要求高的患者^[3]。两种手术都会切开关节囊、处理股骨颈、扩髓腔、植入假体柄和髋臼假体，其中打磨髋臼并植入假体一般是手术过程中的最强刺激源。老年患者多有多种基础疾病，手术耐受性差，使得围术期管理面临诸多挑战^[4]。

本研究的结果表明，超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年股骨颈骨折髋关节置换术中有优秀临床价值。术后早期VAS评分明显更低，PCIA按压次数减少，印证单次FICB能有效覆盖术后最剧烈的急性疼痛期。给患者早期下床活动创造了条件，也是F组首次下床时间更早、住院天数更短的原因。阿片类药物用量减少直接回应了老年患者对药物副作用的担忧，本研究中两组PONV发生率无明显统计学差异，但用量减少的趋势肯定是有利的^[5]。我们观察到FICB可一定程度上减轻手术创伤引发的应激反应，CRP、IL-6、PCT是临床常规应用的三类炎症标志物，F组术后24小时检测，三类标志物升高幅度更低。手术创伤可触发无菌性炎症反应，该过程参与术后疼痛敏化，器官功能障碍、认知功能下降的发生发展。IL-6属于促炎细胞因子，处于促炎网络核心位置，近年研究确认，该因子和术后谵妄存在关联。FICB可阻断伤害性刺激传入，降低炎症级联反应启动阶段的强度，从源头控制反应发展^[6]。这种调控与维持内环境稳定跟保护器官功能存在联系。值得进一步思考的是，局麻药全身吸收是否也参与了这种调节，其背后的分子机制有待探究。

综上所述，超声引导下髂筋膜间隙阻滞在老年股骨颈骨折THA中能优化阿片类药物用量、提供优秀的早期镇痛加速患者康复。

参考文献

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