病程书写在肿瘤学研究生培养中的现状研究

摘要 病程书写是医学研究生学习中的重要环节。病程书写的质量，反映了医学生对疾病发生发展的把握程度、对知识的理解能力。带教老师可以通过病程书写的情况，了解研究生学习情况，进行针对性的指导。本文分析了肿瘤学研究生在临床学习阶段，病程书写方面存在的不足，结合肿瘤科的特点，提出改进意见和建议，促进肿瘤学研究生更好的学习。

关键词 肿瘤学；研究生；病程记录；医学生教育

肿瘤的发病率逐年升高，已成为中国慢性病死亡的主要原因之一[1, 2]。肿瘤的治疗方式也发生了翻天覆地的变化，除了经典的手术、化疗、放疗等基础治疗方式外，基因检测、免疫功能的检测，也为肿瘤的治疗提供了新的思路。

研究生临床实习是医学研究生教育的重要组成部分，是医学生形成临床思维、培养临床技能的关键时期。正确的病历书写和指导对学生学习某种疾病、训练临床诊疗思维有很大的提升[3]。病程要真实、准确、完整地体现出医生的诊疗思路、三级医师查房[4]、病例讨论的结果。肿瘤科病程书写之所以复杂，与肿瘤专业的特点有关。

一、肿瘤学专业的特点 

1.1涉及器官多 每个器官都有其独特的生理学、影像学特点，因此涉及的学科多，内容多。

1.2病人合并症及并发症多 肿瘤多发在中老年人群，伴发心脑血管疾病、糖尿病等基础疾病多。肿瘤晚期恶病质、器官衰竭等并发症多。疾病复杂，治疗难度大。

1.3诊断治疗方式多样

1.3.1诊断方式多样  诊断过程中，涉及的专业多、技术多。比如，针对“肺肿物”，是原发，还是转移，选择支气管镜活检还是CT引导下肿物穿刺，还是直接手术切除，明确诊断的方法就很多。涉及到全身多个器官，需要掌握的内容就更多。 

1.3.2治疗方案多样 

同一疾病不同分期，治疗方式不同。像早期非小细胞肺癌，倾向于手术；中期可选择放化疗或手术后化疗、放疗；晚期需根据基因检测结果，选择靶向治疗、免疫治疗或是化疗。

同一疾病同一分期，治疗方式也不同。比如结肠癌伴肝转移，是选择分期切除结肠、肝转移灶，还是同时进行；是先转化治疗还是进行一线化疗都存在着争议，一线、二线、三线的治疗方案多种多样。

1.4药物的多样性

肿瘤科药物多种多样，用法各不相同。比如紫杉醇、多西他赛、紫杉醇脂质体、白蛋白结合紫杉醇这些同类的化疗药，在预处理上，激素的用法不同。同样是多西他赛，在前列腺癌和乳腺癌中，服用地塞米松预处理的方法也不同。

随着 “肿瘤精准治疗”[5]时代的来临，各种靶向药、免疫药层出不穷，更新换代快。针对肺癌EGFR基因突变的靶向药已经从一代的吉非替尼、埃克替尼，进入了三代的奥希替尼、阿美替尼，如何排兵布阵 [6]做出正确选择都在考验医生的水平。

二、病程书写存在的问题 

对研究生来说，病历书写能力非常重要。但在实际工作中，学校和医院更重视入院记录的书写，而忽视了病程的重要性，导致其存在着较多问题。肿瘤学研究生存在的问题如下：

2.1病程简单的复制粘贴现象

目前书写病历采用电子信息化办公[7]，反复入院者可调取前次的就诊记录。肿瘤科病人化疗需要多个周期、多次入院，治疗过程类似，即使病情变化，病程仍存在复制粘贴、不修改的情况。

2.2病程书写不及时

何时书写病程不清楚。比如涉及重要诊断、治疗思路、病情变化、抢救、输血、手术操作等内容时，未按时记录。

2.3病程未体现病情演变及治疗的连续性

患者入院后病情发生了什么变化，做了哪些检查，采用了哪些治疗，治疗后有无改善，效果怎样未描述。前面病程中提到需要完善检查或检验，后续未及时关注结果，也未进行分析，病情演变及治疗过程不连续。

2.4病程过于简单 

病程过于简单，未正确描述病情变化。三级医师查房内容类似，没有体现高级医师查房水平，也没有体现出病例分析、国内外最新指南、依据、指导治疗方面的内容。

三、提升病程书写质量的方法

带教老师可通过病程书写了解研究生对病情把握情况、基础知识掌握情况，进行针对性的指导[8]。就提升病程的书写水平，方法如下。

3.1熟记病史

患者既往的诊疗经过、疾病诊断、合并症、并发症等需要牢记。正确分析病情，才能做出正确判断和治疗。多线治疗的病人，本身也是一个好的学习案例。它能完整地呈现出初诊、手术、术后辅助、一线、二线、三线甚至后线的治疗过程，使研究生能动态了解治疗经过，拓展自己的知识盲区，对疾病的全程管理[9]有个更加深入的理解。

3.2明确治疗目的

病人本次来治疗的目的需要明确。比如某个病人需要做化疗，本次化疗为术后辅助还是新辅助化疗。要明确本次是第几次化疗，是否需要完善检查评估有无进展，是否需要更换方案。

3.3及时查看治疗实施情况并及时记录

入院后相关检查检验结果、会诊记录，要及时查看，前一个病程提到的检查、检验，后续就要关注其结果，前后病程记录要体现连续性。

3.4关注病情变化及治疗效果

在日常查房过程中，要了解患者服药情况、病情变化、对治疗的配合情况，，做好相应查体，有无新增不适，既往不适经过处理后是否减轻，治疗是否对症，还需要解决哪些问题。

3.5 加强理论知识学习

肿瘤学研究生不仅应加强病程书写知识的学习、提升语言组织能力。还要加强肿瘤学基础理论知识的学习和巩固，及时查阅研究进展、诊疗规范、用药指南等，从临床学习中提升自身水平。

3.6 临床带教老师的引导

带教老师应及时查看病程、指出错误、指导其纠正，带领其学习临床指南，引导其思考、解决问题[10]。充分利用了心理学“迁移规律”作为教学的指导[11]，通过一种肿瘤的认知，举一反三，发挥概括及分析能力，实现知识经验的迁移，来了解多种肿瘤的特点和诊治流程，提升诊疗思维。

四、总结

本研究发现，通过全病程管理模式，可以提高研究生独立思考能力，培养其临床思维，完成从学习型向服务型思维模式的转变[12]。通过对病程的修改，可以方便带教老师了解学生的学习情况、因材施教。，提升学生对诊疗指南和研究进展的学习、文献的查找阅读提炼能力，发现研究的突破口，提升科研思维。

参考文献

[1] 肖笑笑. 2013—2021年临沂市四类主要慢性病早死概率及趋势分析[J]. 公共卫生与预防医学, 2024,35(01):116-120.

[2] 王美华. 医防融合，慢性病防治在行动[N]. 人民日报海外版, 2023-12-08.

[3] 阮恒超, 黎尚荣, 杨正汉, 等. 《住院医师规范化培训住院病历书写指导教学指南（2021年版）》解读[J]. 中国毕业后医学教育, 2022,6(01):30-34.

[4] 俞德梁, 刘小南. 三级查房制度在围手术期管理中的实践与思考——以日间手术为例[J]. 医学与哲学, 2022,43(19):64-68.

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[6] Sharman M S, Lior A, Josie S, et al. Time on Treatment and Survival Outcomes for Patients Treated With First-line Osimertinib vs. Other Tyrosine Kinase Inhibitors, for EGFR Mutation-positive Metastatic Non-small Cell Lung Cancer: Real-world Experience Data.[J]. Anticancer research, 2024,44(1):257-265.

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[8] 王圆圆, 赵腾月, 陈子英, 等. RWBL在住院医师规范化培训中的探索与实践[J]. 中国高等医学教育, 2022(03):79-80.

[9] 李崇义, 熊艳丽, 耿明英, 等. 基于多学科诊疗模式联合以病例为基础的教学模式在放射肿瘤学科住院医师规范化培训中的应用效果[J]. 中国医药导报, 2022,19(01):68-71.

[10] 陈雪玲, 黄萍, 宁雪坚, 等. 住培背景下放射肿瘤学专业型硕士研究生的培养模式探讨[J]. 中国继续医学教育, 2022,14(14):1-5.

[11] 刘子豪, 陆锡燕, 靳晓伟. 结合“迁移规律”探讨MDT教学法在肿瘤学研究生临床带教中的效果[J]. 心理月刊, 2023,18(04):85-87.

[12] 朱颖菲, 张聿炜, 罗荧荃, 等. 全病程管理在全科医师规范化培训中的实践效果研究[J]. 中国全科医学, 2024,27(07):794-800. 

附

第一作者 马晓林 （1987—），女，硕士，主治医师，山东第二医科大学肿瘤学教研室秘书。

研究方向：恶性肿瘤的综合治疗

地址：山东省潍坊市奎文区虞河路2428号山东第二医科大学附属医院肿瘤科

邮编261041，电话13806460562，电子邮箱lixia8705@126.com

*通讯作者 李家秋 （1987—），男，博士，副教授，山东第二医科大学肿瘤学教研室副主任

研究方向：恶性肿瘤的发病机制和诊疗研究

地址：山东省潍坊市奎文区虞河路2428号山东第二医科大学附属医院肿瘤科

邮编261041，电话13563668886，电子邮箱lijq@wfmc.edu.cn