区域癌症中心建设下病案首页编码质量提升及标准化管理研究

课题编号：JSYGY-2-2021-286

摘要：在区域癌症中心建设的战略背景下，病案首页编码作为医疗数据核心载体，其质量直接影响癌症防治数据统计、DRG付费实施及区域医疗资源整合。本文结合区域癌症中心建设要求，分析当前肿瘤专科病案首页编码管理存在的问题，提出编码质量提升路径与标准化管理体系构建策略，为区域癌症中心高质量建设提供数据支撑。

关键词：区域癌症中心；病案首页编码；质量提升；标准化管理

一、区域癌症中心建设对病案首页编码的核心要求

《健康中国行动——癌症防治实施方案》明确要求推进区域癌症中心建设，病案首页编码是医疗质量评价与区域资源调配的核心依据[1]。编码需满足准确性、统一性、规范性要求：精准匹配肿瘤诊断、手术及治疗信息，保证数据真实有效；统一区域内编码标准与统计口径，破除数据孤岛；完善标准化管理体系，适配DRG付费与公立医院绩效考核工作[2]。

肿瘤专科编码专业性强，编码缺陷会直接造成诊疗数据失真，影响中心建设考核与管理决策，因此，提升编码质量、落实标准化管理是区域癌症中心高质量建设的重要基础[3]。

二、当前肿瘤专科病案首页编码管理的现存问题

结合区域癌症中心申报与建设实践，当前肿瘤专科病案首页编码管理仍存在多方面问题，制约了数据质量与区域共享效率。其一，编码标准执行不统一，区域内不同医疗机构、不同科室对肿瘤疾病编码、手术操作编码的理解存在差异，部分医疗机构存在编码漏填、错填、过度编码等问题，导致同一肿瘤病种的编码结果不一致，数据统计口径混乱［4］。其二，数据管理系统分散，各医疗机构的病案管理系统、医疗业务系统相互独立，编码数据无法实现跨系统、跨机构共享，形成数据孤岛，且缺乏统一的编码质量质控平台，难以实现实时审核与纠错［1］。其三，编码人员专业能力不足，肿瘤专科编码涉及多学科专业知识，部分编码人员缺乏肿瘤临床诊疗知识储备，对肿瘤分型、分期等关键信息的编码准确性不足，同时临床医师对病案首页填写的规范性重视不够，导致基础信息填写错误影响编码质量［4］。其四，缺乏长效质控机制，多数医疗机构的病案编码质量审核仅为事后抽查，未形成“填写-编码-审核-反馈-改进”的全流程质控体系，编码质量问题无法及时发现与整改，数据质量持续提升缺乏保障［3］。

三、区域癌症中心建设下病案首页编码质量提升路径

（一）构建统一的编码标准体系

以国家疾病分类与代码标准为基础，结合肿瘤专科特点，制定区域肿瘤专科病案首页编码细则，明确肿瘤疾病诊断、手术操作、放化疗方案等核心内容的编码规范，统一区域内各协作医疗机构的编码标准与统计口径［4］。针对肺癌、胃癌、乳腺癌等高发肿瘤病种，编制专科编码指导手册，细化分型、分期对应的编码规则，减少编码人员的主观判断偏差，实现“一数一源、一码一规”。

（二）强化编码人员专业能力培养

建立区域肿瘤专科编码人员培训考核机制，开展跨机构、跨科室的专业培训，内容涵盖肿瘤临床诊疗知识、编码标准细则、DRG付费相关编码要求等，推动编码人员与肿瘤临床医师的双向交流，提升编码人员的专业素养［4］。同时，将病案首页填写规范性纳入临床医师绩效考核，强化临床医师的填写责任，从源头保障病案首页基础信息的准确性［2］。

（三）搭建区域编码质量智能质控平台

依托大数据、人工智能技术，搭建区域癌症中心病案首页编码质量智能质控平台，整合区域内各医疗机构的病案编码数据，实现编码数据的实时上传、智能审核、自动纠错［1］。平台设置肿瘤专科编码规则库，对漏填、错填、编码不规范等问题进行实时预警，同时实现跨机构编码数据的对比分析，及时发现区域编码管理中的共性问题，为质量改进提供数据支撑。

四、病案首页编码标准化管理体系的构建

（一）建立全流程标准化管理流程

构建“临床填写-编码录入-智能审核-人工复核-反馈改进-归档管理”的病案首页编码全流程标准化管理流程，明确各环节的责任主体与操作规范［3］。临床医师完成病案首页填写后，由编码人员按照区域编码细则进行编码录入，经智能质控平台初核后，由专科编码专家进行人工复核，对发现的问题及时反馈给临床医师与编码人员整改，整改完成后归档，确保编码数据全流程可追溯、可管控。

（二）构建跨机构协同管理机制

以区域癌症中心为核心，建立由病案统计、肿瘤临床、信息管理、质量控制等多领域专家组成的区域病案编码协同管理小组，统筹区域内编码标准化管理工作［1］。定期组织区域内各医疗机构开展编码质量交流研讨，分享编码管理经验，解决共性问题；建立编码质量互查机制，开展跨机构编码质量检查，促进各医疗机构编码管理水平的整体提升［4］。

（三）完善长效质量评价与改进机制

制定区域肿瘤专科病案首页编码质量评价指标体系，从编码准确性、完整性、规范性、及时性四个维度设置评价指标，定期对区域内各医疗机构的编码质量进行考核评价，并将评价结果纳入区域癌症中心建设考核体系［2］。针对考核中发现的问题，运用PDCA管理方法进行根因分析，制定整改措施，形成“评价-分析-改进-再评价”的长效质量改进机制，推动编码质量持续提升［3］。

五、结语

病案首页编码质量是区域癌症中心建设的核心基础，直接关系到癌症防治数据的真实性、区域医疗资源的整合效率与DRG付费改革的落地实施。在区域癌症中心建设背景下，需以标准化、规范化、智能化为核心，通过构建统一的编码标准体系、强化专业能力培养、搭建智能质控平台、完善全流程管理机制，实现病案首页编码质量的全面提升与标准化管理，让高质量的编码数据成为区域癌症防治、学科建设、医疗决策的重要支撑，助力区域癌症中心实现高质量发展，为健康中国建设提供坚实保障。

参考文献

[1] 刘敏,林崧.区域医疗中心建设中医院病案管理质量提升路径研究[J].中国病案,2022,23(04):15-17.

[2] 王薇,李顺平.DRG付费下肿瘤专科医院病案编码质量控制实践[J].中国医院管理,2022,42(06):72-74.

[3] 陈丽,黄锋.PDCA循环在住院病案首页编码质量持续改进中的应用[J].中国病案,2021,22(03):19-21.

[4] 张艳,王怡,董景五.肿瘤专科医院病案首页主要诊断编码准确性影响因素研究[J].中国病案,2020,21(07):16-18.