医保支付方式改革背景下医院医保管理模式研究

【摘要】目的：分析医保支付方式改革背景下医院医保管理模式。方法：本次研究的时间范围为2025年1月份至2025年12月份，纳入患者的数量为100例，平均分成对照组和实验组，每组50例患者，对照组为常规管理，实验组新型医保管理，判断两组患者住院时间、住院费用、药占比、耗材占比以及患者满意度。结果：两组患者开展不同的干预模式后，实验组患者住院时间更短、住院费用减少，药物费用以及耗材费用优于对照组，p<0.05，对比患者的满意度，实验组患者的满意度更高，p<0.05。结论：在医保支付方式的背景下，选择新型的医保管理模式，可以更好的控制医疗费用，提升医疗服务的效率，患者的满意度进一步提升，实现了医院的精细化管理。

【关键词】医保支付方式；改革背景；医院医保管理；

我国医保支付模式发生了改变，传统的按项目付费模式已经被按病种付费取代，这代表医院运营管理环境发生了改变。传统的项目付费模式，医院收入和医疗项目数量关系密切，易发生大处方或者大检查等现象，继而医疗费用处于不合理的增长状态。按病种付费模式是通过统一分组、核算固定模式、总额预算管控与配套机制兜底的结算方式，要求医院从规范扩张型向质量效益转变。医保支付模式改革属于医改的重要方向，与医疗卫生体系变革关系密切^[1]。国家医保办公室印发的《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》明确指出，实现医保基金的即时结算，强化按病种付费的监测和分析，完善医保方案改革，作为当前关注的重点。在当前改革的影响下，医院医保管理模式面临着较多的挑战，传统的医保管理更多的是关注事后，针对费用发生后的审核、报销及拒付处理，缺乏对诊疗过程的前置干预和事中监控，约束滞后。新形势要求医保管理应形成“事前-事中-事后”全流程管控，事前提供路径等指导，事中预警分析，事后优化。本文通过分析医保支付方式改革背景下医院医保管理模式的效果，为促进医院高质量发展提供依据，现报道如下：

1 资料与方法

    1.1一般资料

本次研究患者的数量为100例，时间为2025年1月份至2025年12月份，选择试点科室神经内一科，试点病种G45.0椎基底动脉综合征；平均分成对照组和实验组，每组50例患者，对照组年龄范围37-83岁，平均年龄60.26±12.98岁，实验组患者年龄范围39-83岁，平均年龄61.58±12.54岁，分析所有患者的基础资料，显示结果P＞0.05，可以开展研究。

1.2方法

对照组为常规的管理模式，以医保科作为核心，完善政策传达、核实住院者出院费用，不过多干预临床诊疗，完成事后费用审核，若出现不合理收费项目时，需要退回^[2]。未进行有效的成本控制，对临床科室的药品、耗材使用、患者的需求进行评估。

实验组新型的医保管理模式，具体包括：1.建立协同管理组织架构，院领导负责牵头，医保、医务、药学、耗材、财务等科室人员建立医保支付领导小组，并在临床科室加设医保协管员，修订《医保协管员岗位职责》，完成科室医保政策管理，病案首页管理质量控制，完善日常督导以及指导[3]。2.MDT模式下内部管理，协同推进。联合病案室、医务科对科室常见病种结合DIP反馈数据组织科室医护人员共同分析。每季度组织DIP专题推进会议，根据当季出现问题及管理重点，组织临床科室层面专题会议，推进医保支付方式改革。3.优化成本管控，制定医保版临床路径。选择试点科室，结合医保局反馈数据制定病种标杆费用；联合财务科测算科室优势病种成本核算；医务科为主导，结合国家相关指标要求，动态调整医保目标，对辅助用药、高值耗材开展重点监督控制和审批，实现处方点评控制管理，将合理用药、合理使用耗材纳入到绩效考核当中[4-5]；试运行3个月后，结合下月数据反馈适当调整。4.提高病案首页质量，对临床医师进行培训，使其对主要诊断、其他诊断和手术操作填写规范度增加，建立病案首页质量控制，保证疾病诊断和编码的准确性，真实的反映病例的资源消耗强度，避免因为编码错误发生医保支付不足[6]。对医保科结算清单质控人员采取病案室轮转学习模式，提升医保结算清单质控人员质控能力。5.利用绩效考核激励机制，调动科室积极性。制定日间手术等奖励机制，至少每年修订《医保工作质量考核标准》，根据院内重点管理项目调整考核力度。

1.3观察指标

1.3.1对比患者的住院时间、住院费用，费用结构。

1.3.2对比患者的满意度，依据《住院患者满意度调查问卷》，在患者出院时进行调查。问卷内容包括服务态度、就医环境、诊疗效果、费用透明度、沟通解释等维度，总分100分。总满意度 = （非常满意例数 + 满意例数）/ 总例数 × 100%。

1.4统计学方法

本次计数用n%表示，检验通过X² 。文中所生成的数据均借用SPSS21.0数据包处理，P＜0.05 ，符合统计学研究。

2  结果

2.1实验组患者的住院时间更短，各项费用占比更低，p<0.05。

2.2实验组患者的满意度更高，p<0.05。

3  讨论

我国医保体制改革已经被广大民众所接受，从一定程度上来看，医疗费用增加，医院在建设以及发展的过程中，既需要充分的重视医保和支付制度改变，同时应充分的关注国家颁布的相关政策，明确相关需求，方能促进医院医疗服务水平的进一步提升，为医院的可持续发展提供依据^[7]。医院应摆脱传统的理念，跟随社会发展，建立全新观念，探索以及研究医保费用支付方式的改革策略，促进医院制度进一步发展。

在医保支付方式改革的背景下，建立合理的管理模式，与传统模式相比，可以收到更佳的效果。新型的管理模式可以实现控费增效，优化资源配置，对比中规中矩的住院时间、住院费用，实验组更低，p<0.05，说明该种管理模式，对临床诊疗行为进行规范，避免了不必要的检查和治疗，缩短诊疗的过程，继而缩短了患者的住院时间，而且精细化管理模式，有利于医院管理人员以及临床医师对成本有了更为清晰的认知。制定优先使用药品耗材的目的，积极的完成公示和审批，避免了不合理用药或者高值耗材的情况，继而药品费用、耗材费用下降，有利于医院将有限的资源投入到临床应当中，实现了资源配置的优化。

通过建立新型的管理模式，提高了医疗质量和患者的满意度，若一味控制费用可能会对患者的医疗体验和医疗质量造成影响。但合理的管理模式，有利于医疗服务相对更为标准，实现了医疗同质化管理，减少了因为个人习惯差异导致诊疗的不确定性，继而医疗质量的可靠性进一步提升。费用结构相对更为透明，而且可预测性进一步增强。在该种模式下，有利于医患之间有效沟通，患者对诊疗方案，费用构成相对更为了解，避免了因为对费用存疑导致的医疗纠纷。患者住院时间缩短，提升了患者的就医体验，患者可以在更短的时间内康复，使得患者回到正常的生活以及工作当中。而且科学的医保管理，在减少费用的同时，对医疗流程进行优化，提高了临床医疗效率，实现了双赢。提升病案首页质量，保证医院和医保支付无异常。

综上所述，在医保支付方式发生改革了，传统的医保管理模式无法满足当前管理需求。建立合理的管理模式，可以满足管理需求，在缩短患者住院时间的同时，控制医疗费用的不合理增长，对医疗费用结构进一步优化，在提升患者就诊满意度的同时，提升了医疗资源的高效利用，有利于医院向着更高质量的发展，值得提倡。

参考文献

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