基于循证证据的前置审方系统实践效果

摘要 目的：了解我院基于循证证据的前置审方系统实践效果。 方法：对实施前置审方系统后，2021年全院医嘱主要不合理用药类型及合理率进行统计分析。结果：我院实施前置审方系统后，医嘱合理率提高，适应症、用法用量和给药途径不适宜为主要不合理用药因素。结论：实施前置审方系统促进临床合理用药，保障患者用药安全有效。

关键词  前置审方 循证证据 合理用药

近年来，随着新医疗体制的改革，医疗机构药学药学服务工作面临新挑战，鼓励医疗机构积极探索转变药学服务模式[1]。2018年7月，国家卫生健康委员会公布了《医疗机构处方审核规范》，指出“所有处方均应当审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配，药师是审核的第一责任人[2]。我院于2019年实施前置审方系统软件，本研究旨在就前置审方系统对我院医嘱审核情况进行分析和探讨。

1. 建立前置审方系统审核模式

规则自定义小组（审方药师和专业临床药师组成）根据药品说明书、临床诊疗指南、共识及相关文献等循证证据对药品前置审方规则自定义。审核规则主要涉及药品用法用量、禁忌症、适应症、溶媒选择、儿童老年人用药、配伍问题、药物相互作用七大模块，每模块根据问题严重程度，问题等级依次设置为关注、慎用、不推荐、禁忌四个等级，采取人机结合两审两拦截的审核模式。医师开具医嘱后，前置审方系统进行实时审核，合理医嘱系统直接通过，对于问题等级为关注、慎用的，医师端仅弹窗警示，等级为不推荐、禁忌的，系统拦截医嘱，医师可返回调整或强制用药，医师强制用药后，医嘱发送至审方药师人工端，审方药师审核后可给予通过、医师决定或驳回，对于驳回的医嘱，审方药师通过审方平台或电话和医师沟通，及时调整用药方案。

2. 精细化规则设置

2.1 中成药

中药注射液自身成分复杂，稳定性容易受配伍药物的影响，与其他药物配伍后可发生化学反应，产生有害物质或致敏物质，破坏有效成分或使药效降低[3]。我院针加强对中成药的自定义管理：1）中药注射液必须单独输注，禁止与其他药物配伍使用。2）严格按照药品说明书提供的用法用量进行规则自定义。3）中成药联合用药时，系统拦截处方并弹窗警示信息。案例：小儿肺咳颗粒和小儿豉翘清热颗粒联合用药时，拦截医嘱及弹窗警示信息：中药中含有乌头（小儿肺咳颗粒）和半夏（小儿豉翘清热颗粒）属于中药配伍中的十八反。 实验证明，大多数十八反与十九畏中药配伍后毒性增加或疗效降低[4]，历来被视作中医药的配伍禁忌，是关系到民众生命健康的大事，应当引起医药人员足够的重视。

2.2 麻精药品

根据《麻醉药品和精神药品管理条例》对我院所有麻精药品的处方用量限定进行自定义规则设置，提升了我院麻精药品方面的管理水平。麻醉药品使用天数 ＝ 基本剂量 × 药品数目 ÷ 单次用药量 ÷ 频次。案例1：门诊癌性疼痛患者，盐酸吗啡注射液10mg *8支 用法10mg iH bid ，系统拦截处方并弹窗警示信息：根据《麻醉药品和精神药品管理条例》，对于癌痛患者门急诊开具该药品不得超过3天用量。医师可根据提示直接修改处方，促进我院麻精药品的合理应用，提高患者满意度。

2.3特殊人群

2.3.1儿童、老年患者用药

儿童、老年患者药物使用不当，用药不良反应发生率普遍高于成人，严重者甚至出现死亡[5]。基于循证证据，药师对儿童、老年患者用药根据年龄、体重等对用药自定义规则进行精细化设置，主要包括年龄禁忌和用药剂量等。

2.3.2肾功能不全患者

肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄及机体对药物的敏感性均可发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性[6]，该类患者合理用药尤为重要。药师根据肌酐清除率情况对药物精细化设置。如：盐酸曲美他嗪片[7] 中度肾功能损害者（肌酐清除率30-60ml/min），推荐剂量为每次20mg，一日2次。严重肾功能损害者（肌酐清除率<30ml/min），禁忌。

2.3其他

研究表明，由于严重药物相互作用而住院的人数占总住院人数的3% ，因此药物相互作用的审核尤为重要。案例1：碳青霉烯（美罗培南）和丙戊酸钠联合用药时，前置审方系统拦截医嘱，弹窗警示：碳青霉烯类能显著降低丙戊酸钠的血药浓度[8]，从而诱发癫痫发作，两药不宜联合应用，推荐临床使用其他抗癫痫药。奥美拉唑与氢氯吡格雷两药合用可降低氢氯吡格雷的血药浓度，增加心血管事件发生风险6%~18% [9]。案例2：奥美拉唑和氢氯吡格雷联合用药时，前置审方系统拦截医嘱，弹窗提示：奥美拉唑与氢氯吡格雷两药合用可降低氢氯吡格雷的血药浓度，增加心血管事件发生风险，兰索拉唑、泮托拉唑等影响较低的药物可供选择[10]。

3. 结果

3.1系统审核加人工审核，医师主动返回调整率（调整率=医师主动返回调整例数/系统审核不合理例数*100% ）下降，医嘱合理率（合理率=系统审核合理例数/系统审核总例数*100%）提高。（详见图1）

图1 医师医嘱返回调整及合理率情况

3.2不合理用药类型主要有适应症、用法用量、给药途径、相互作用、配伍禁忌、重复用药等10种，依据帕累托图分析原则，其中适应症、用法用量和给药途径不适宜问题为主要问题。（详见图2）

图2 不合理用药类型帕累托图

4. 讨论

4.1 前置审方系统结合药师人工审核，保障患者用药安全，促进合理用药。

由图1 可以看出随着我院处方前置审方系统的应用实施，发现运用信息化、智能化技术，实时前置审人机结合的处方审核模式，能高效、实时、准确的前置处方用药审核，从源头把控医疗质量，医师返回调整率下降，说明开具医嘱更加规范，提高处方合理率。真正实现“事前审核，事中监督，事后评估”的闭环式药事管理，保证医疗质量和患者合理用药。

4.2 假阴性、假阳性

我院前置审方系统尚处在探索阶段，有一定的假阳性和假阴性发生率。假阳性是指实际合理但系统审核判断其为不合理的医嘱，假阴性是指实际不合理，但系统审核未拦截出来的医嘱。改进措施：1、收集不合理医嘱及临床反馈意见，进行整理归类总结，规则制定小组针对上述问题进行信息检索、整理分析，及时更新完善自定义规则。3、对于与临床争议分歧的问题，成立审方规则专家团队，结合我院实际情况，合理调整前置审方系统规则。案例：年龄 60岁，低分子肝素钠注射液（LWMH） 0.3ml 皮下 qd ，诊断：重症肺炎，处方拦截：适应症不适宜。药师查阅资料发现，静脉血栓栓塞症（VTE）风险等级中危以上者可以应用LWMH预防VTE[11]，该患者重症肺炎（﹤1月）和年龄（41-60岁），风险因素总分2分，等级中危，适应症匹配合理。因此，药师对于应用抗凝药物预防VTE时，对适应症匹配规则进行个性化设置，避免审核结果出现假阳性。临床中存在许多没有临床意义的药物相互作用，如抗菌药物序贯治疗和错时用药时，审方系统会判定为重复用药， 目前审方逻辑还无法精细到具体给药时间带来的影响，因此只有靠药师建立自定义规则避免假阳性问题。

4.3 前置审方系统规则是需要不断完善和修订的动态过程。

依据帕累托图分析原则[12]，累计构成百分比为O～80.00％的适应症、用法用量和给药途径不适宜为造成处方不合理的主要因素，累计构成百分比为80.00％～90.00％的相互作用和配伍禁忌为次要因素，累计构成百分比在90.00％～ 100.00％的重复用药、儿童老年人用药和处方使用问题等为一般因素。药师根据造成不合理处方的主次因素，定期对拦截处方问题，进行梳理、归类、查阅文献指南，基于循证证据进行规则优化调整，减少假阳性及假阴性的发生率，提高系统审核的合理率，使前置审方系统规则设置处于循序渐进、持续改善的动态过程。

综上所述，实施前置审方系统可以为医师合理用药保驾护航，保障了患者用药安全性、有效性、经济性和适当性，提升医疗质量，促进医院用药的精细化管理，提高药师工作效率，体现药师价值。

参考文献：

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[2] 国家卫生健康委员会办公厅,国家中医药管理局办公室,中央军委后勤保障部办公厅.关于印发医疗机构处方审核规范的通知[EB/OL].国卫办医发[2018]14号.(2018-06-29) [2018-07-10].  

[3] 段丽,杨景然,赵帅钧,等. 基于静脉用药调配中心不合理用药医嘱的溯源与干预[J]. 中国医药指南, 2021, 19(15):38-40.

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[5] 慈莉娅,杨长春. 老年人衰弱综合征避免多重用药不良反应[J]. 中华保健医学杂志, 2021, 23(03):211-213.

[6] 许敏,吴巧稚. 肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整[J]. 中国医院用药评价与分析, 2017 , 17(2) : 257-258 , 262.

[7] 盐酸曲美他嗪片说明书 （北京福元医药 2019）

[8] 刘晓东, 刘美, 何晓静,等. 丙戊酸和碳青霉烯类抗菌药的相互作用研究进展[J]. 中国药学杂志, 2015, 50(3):201-204.

[9] Harrison RW, Mahaffey KW. Clopidogrel and PPI interaction: clinically relevant or not? [J]. Curr Cardiol Rep, 2012, 14(1):49-58.

[10] Niu Q, Wang Z, Zhang Y, et al. Combination Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Increases Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis [J]. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 2017, 22(2):142-152.

[11] Call to Action to Prevent Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients: A Policy Statement From the American Heart Association[J]. Circulation: An Official Journal of the American Heart Association,2020(24). 

[12] 赵暄,林平,郭婧,等．我院门急诊不合理用药情况的帕累托图分析[J]．中国药物警戒，2018，15(7)：429-433．