功能性水肿1例个案报道及经验总结

［摘要］功能性水肿是一种常见且发病原因不明的水肿类型，女性多见；其症状多为局部或全身轻度至中度水肿，常伴有头晕、乏力等。文章报道1例女性功能性水肿病例，患者表现为眼睑及双下肢浮肿，下肢肿以脚踝为甚。文中通过病例报道展示了脾胃虚弱，水湿停滞所致功能性水肿的临床表现和辨证治疗。中医认为其发病多与肺脾肾失调以及肝失疏泄有关，治疗注重整体而非单纯利水。本例表明对于脾胃虚弱，水湿停滞型功能性水肿，从健脾化湿，利水消肿入手可取得良好疗效。

［关键词］功能性水肿；五皮散；个案报道；经验总结

中图分类号：R256.51      文献标识码：A

功能性水肿是一种比较常见的水肿，因其发病原因不明，故又称原因不明性水肿^[1]。现报道1例功能性水肿，并总结经验如下。

1  一般资料

刘某某，女，69岁。已婚已育。初诊时间：2024年08月24日。主诉：双下肢水肿1个月。现病史：患者诉1个月前感冒后出现双下肢水肿，曾服用利尿药无好转，遂今来就诊。现症见：双下肢水肿，脚踝肿胀为甚，神疲乏力，精神不振，身体沉重，胃纳差，夜寐欠安，大便正常，小便少。既往史：糖尿病史15年。体格检查：两侧眼睑微微肿胀，双下肢皮肤色黑暗紧绷、水肿，按之凹陷；BP：110/80mmHg，听诊心肺未见异常，触诊腹部柔软；舌质红，苔白腻，脉濡。辅助检查：血常规：正常。尿常规：白细胞397.7/ul，上皮细胞43.9/ul，管型3.06/ul，细菌576.90 /ul；PH 5，白细胞+3。肝功：正常。肾功：血尿酸425umol/L。消化系彩超：超声所见：腹腔积气极其显著，声窗显示受限，部分结构显示不清，可视范围内见：肝脏形态饱满，被膜光滑，肝实质回声细密增强，分布欠均匀，网络欠清晰，肝内可见多发类囊性回声，较大者位于肝S2区，大小约1.3cm×1.1cm，肝门静脉及胆总管未见明显扩张；胆囊大小尚可，壁不厚，壁不光滑，囊内可见0.84cm×0.55cm强回声光团，囊内透声良好；胰头不厚，回声欠均匀，主胰管未见明显扩张；脾不厚，内部回声欠均匀；超声提示：腹腔积气及其显著，脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁不光滑，胆结石。泌尿系彩超：双肾大小尚可，皮髓界限清晰，双肾集合系统回声增强，CDFI：双肾内血流分布尚可；双侧输尿管未见明显扩张；膀胱充盈尚可，璧欠光滑。乳腺彩超：双侧乳腺腺体回声欠均匀，结构尚清晰，CDFI：未见明显异常血流信号，双腋下未见明显异常肿大淋巴结。西医诊断：功能性水肿；中医诊断（辨证）：水肿（脾胃虚弱，水湿停滞）。治法：健脾化湿，利水消肿，处方：茯苓皮20g，陈皮15g，姜皮15g，桑白皮20g，大腹皮20g，炒白术15g，苍术15g，车前子20g，桂枝10g，干姜10g，砂仁10g，泽泻20g，山药20g，桃仁10g，丹参10g。5剂，水煎服。

2024年8月31日二诊：患者双下肢水肿明显减轻，胃纳可，可以入睡，二便基本正常。查体：双下肢皮肤色淡暗、轻微水肿，按之轻微凹陷。舌质红，苔白腻，脉濡。主诉明显改善，效不更方，上方继续5剂水煎服，日二次服用。

2024年9月7日三诊：患者双下肢水肿基本正常，胃纳及睡眠尚可，二便基本正常。查体：双下肢皮肤色泽明显减轻、基本如常、轻微肿胀，按之无凹陷。舌质红，苔白微腻，脉濡。处方：茯苓皮20g，陈皮15g，姜皮15g，桑白皮20g，大腹皮20g，炒白术15g，苍术15g，车前子20g，桂枝10g，干姜10g，砂仁15g，泽泻20g，山药20g，桃仁10g，丹参10g。5剂，用法同前。随访结果：经过三次治疗后，患者双下肢水肿基本恢复正常，神疲乏力、精神不振消失；舌质淡红，苔薄白微腻，脉濡。

2  诊治经过

2.1 辨病辨证分析

本例患者为老年女性，近1个月来出现双下肢水肿，结合既往有糖尿病史15年，很容易考虑为糖尿病肾病、或者糖尿病所致肾病综合征的可能性，但是糖尿病肾、糖尿病所致肾病综合征，一般有低蛋白血症、高蛋白尿、肾功能改变的临床表现，而根据患者血尿常规及肝肾功能检查结果等，排除糖尿病肾病的可能性，故西医诊断考虑为功能性水肿。患者以双下肢水肿为主证，故中医诊断为水肿。本例为脾胃虚弱，水湿停滞所引起的水肿，故给予健脾化湿，利水消肿的中医药辨证治疗以取效。

2.2 证候分析

肾主水，司二便，在调节体内水液平衡方面起着极为重要的作用，如果肾有病，失去“主水”的功能，难以维持体内水液代谢的平衡，而发生水肿等病症。脾主运化，为后天之本，主水液代谢和气血生化，如若脾失健运，肾气不足，气化失调，水液泛滥，亦发为水肿。本证属本虚标实，以脾胃虚弱、气化失调为本，以水液停留，水湿聚于肌肤，肾气不化为标。治疗当以健脾化湿，利水消肿为准则。以五皮散方为基础，进行辨证用药，治疗功能性水肿。

2.3 选方组方分析

功能性水肿是女性常见的一种水肿病，患者往往不知何时起病^[2]，病程长短不一，肿势轻重不同^[3]，经常反复出现。《血证论》称五皮散为“利水消肿基本方”，任应秋在《病机临证分析》称本方为“消水肿之通剂”，《华氏中藏经》称其治疗“脾虚湿滞水肿”。可见，五皮散尤其适合脾虚湿滞证的水肿治疗，故本例以五皮散为基础进行组方。本例方中药用五皮散的五皮以利水消肿；白术、苍术健脾运脾，增加脾之运化水湿的力量；车前子、泽泻利湿泄水以增加消肿之力；桂枝疏泄水道，山药防止过度利水伤阴；干姜、砂仁助益脾阳，促进水液代谢；久病从瘀，水瘀相关，用桃仁、丹参以防水湿化瘀。诸药合用，共奏健脾化湿，利水消肿的功效。

3  讨论

3.1 功能性水肿

功能性水肿是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征，引起发病原因不明，理化检查无明显异常，临床亦称为原因不明性水肿。该水肿以中年女性患者为多见，水肿往往局限于两下肢或者眼睑等部位，重者可以扩展至全身，成轻度或中度浮肿，有些病人间歇或者持续数年，可以伴有头晕、乏力、纳差、失眠等症状。应用西药利尿剂，水肿可以暂时缓解，但是缺乏根治的有效方法。

3.2  病因病机

3.2.1 现代医学对功能性水肿病因病机的认识

现代医学对功能性水肿的病因以及发病机理尚未完全明确^[4]。有学者认为与内分泌失调有关，也有认为和精神因素相关，还有学者认为水钠代谢异常或者紊乱可以导致出现本病^[5]。莫静^[6]认为其发生的原因，与交感神经兴奋不足而导致脑供血相对不足，通过容量感受器反射性地使醛固酮分泌增加，以及卵巢功能与植物神经系统功能有关。

3.2.2 中医对功能性水肿病因病机的认识

功能性水肿属于中医“水肿”的范畴，古代医籍有“肿满”、“水病”的记载。中医认为，水肿是由外感和内伤多种原因造成人体肺、脾、肾三脏对水液的宣发和输布功能失调，致使体内水液储留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿，如《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病……今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。“功能性水肿”的主证为水肿。对于水肿的病因，早在《灵枢·五癃津液别篇》即有所阐发：“五谷津液因阴阳不和则气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀”。指明了水肿发病的机理。《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。指出肿满和脾湿有关。因脾主运化，即运化水谷精微和水湿，脾胃居于中焦，乃人体升清降浊之枢纽，故脾失健运之水肿是临床常见病症。

刘佳等^[7]认为能性水肿的病位在肝、脾、肾，病性属虚实夹杂。裴秀珍^[8]认为饮食不节，劳逸失调，复感，水湿均可致病。闫遂山^[9]认为本病的发生是由于体内水液失于气化，病机在肾，影响及脾。毛建平^[10]认为其发病机理在于脾虚运化功能失调。单泽松^[11]认为本病病机应首责于肝，病脾者乃为肝所累，所谓主病在肝，受病在脾也。马茂芝^[12]认为功能性水肿与肺脾肾三脏相关，以脾为主，亦与肝密切相关。王辅民^[13]认为水肿病多为肺脾肾功能失调及肝气疏泄不畅所致。陈受权等^[14]认为功能性水肿关键在气，水得阳则化为气，水不运行则留贮而为之肿。段玉环等^[15]认为其病因病机主要为脾虚湿盛，气血瘀滞。王鸿庆^[16]认为水肿的病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血等。

3.3  五皮散

五皮散出自汉·《华氏中藏经》。本方又名“五皮饮”（ 《三因极一病症方论》），由生姜皮、桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮五味药物组成，具有健脾行气，利水消肿的作用。《幼幼集成》谓其“专治浮肿”，可见本方主要用治水肿。《成方切用》谓其治疗“腰以下肿”。

伍寒松^[17]认为五皮散功以行水消肿，理气健脾。王屹菲^[18]认为五皮散可利水消肿兼行气祛湿。五皮散具有理气健脾、利水消肿的作用^[19-21]。陈奇^[22]认为五皮散现代药理研究具有是利尿作用。阎德英等^[23]认为五皮散具有健脾利湿消肿的作用。近代研究发现，五皮散为“疏理脾气，消退虚肿”而制^[24]，主要适合脾虚湿盛，泛滥肌肤的病症^[25]，当代临床又扩大了新的用途，主要用于治疗特发性水肿^[26]、卵巢过度刺激综合征^[20]、肝硬化腹水^[27]、肾病综合征^[21]、慢性心力衰竭^[28]等病症。

4  小结

本病例为女性功能性水肿，表现为眼睑及双下肢浮肿等症状，实验室检查无异常。病机为脾失运化，水湿停滞。采用五皮散为基础方进行辨证治疗，通过健脾化湿、利水消肿的治疗思路而起效。本例治疗经验提示，针对功能性水肿，中医药辨证论治具有一定优势。

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