1例新生儿股动脉采血致下肢动脉血栓的护理体会

【摘要】：总结1例新生儿股动脉采血致下肢动脉血栓的护理经验。护理要点如下：做好下肢血管再通的循环管理，同时重视抗凝药物使用管理。通过实施体位管理、保暖与温度调控、皮肤症状监测、制动与适度活动、肺栓塞观察与预防等护理治疗举措，促进下肢血管再通，改善下肢血液循环，进行抗凝治疗11天。最终，患儿患肢皮温恢复正常，足背动脉搏动正常，下肢活动恢复正常，且未发生并发症。经过积极治疗与个性化护理，患儿住院12天后康复出院。随访显示，患儿左下肢活动未见异常。

前言：由于新生儿凝血系统及诊疗操作的特点，易形成动脉血栓，特别是肢体动脉血栓。国外文献统计，新生儿重症监护室(NICU)各部位血栓事件发生率为0.24%，非NICU中住院新生儿仅为5.5／100 000，但无单独的肢体动脉血栓发病率统计[6]。新生儿肢体动脉血栓如未能得到及时干预，可能导致截肢，甚至威胁生命。因此早期治疗和护理对预后影响重大。

【关键词】新生儿；动脉血栓；

1. 病例资料

1.1一般资料

患儿，男，年龄：6小时，患儿因“发现血糖低6小时”于2024年7月5日04：32入院。因其母“胎膜早破、先兆临产、妊娠期糖尿病”剖宫产娩出。生后Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均评10分，生后测血糖1.7mmol／L，予以食奶30ml及口服10％葡萄糖10ml后患儿血糖上升至正常，入院前10分钟监测血糖2.1mmol／L。入院诊断：新生儿低血糖症。补充诊断：左下肢动脉血栓。既往史：无，乙肝疫苗、卡介苗已接种，新生儿筛查、听力筛查未做。

1.2治疗经过

入院给予人工喂养，10％葡萄糖静脉注射及持续输入纠正低血糖，预防感染等对症治疗。责任护士行左侧股动脉采血留取血液标本，按压至不出血为止。1小时后发现，患儿呼吸急促，略费力，三凹征弱阳性，左下肢皮肤青紫、皮温低、足背动脉减弱，全身肤色红润见表1，考虑血栓形成。下肢血管彩超示：左下肢动脉血栓（检查所见：股浅、股深近心段、腘动脉、胫前、胫后、腓动脉、足背动脉管腔内见低回声影充填）见表图1-图2。予以无创呼吸机辅助呼吸，抬高左下肢、制动、涂抹喜辽妥，依诺肝素钠（544AXaIU）皮下注射，1次/Q12小时，抗凝前后凝血指标变化见表3。

表1 左下肢肤色变化

图1肢体血管彩超示：左下肢动脉血栓，图2-图3抗凝后肢体血管彩超示：左下肢动脉血栓并部分在通。

表3 患儿凝血指标在使用抗凝药物的前后变化，其中2024-7-05列中为抗凝前指标，其余为抗凝后指标，表中“--”表示未监测。

2. 护理措施

新生儿下肢动脉血栓形成后堵塞血管，影响下肢的血液供应，导致肢体缺血、缺氧、可出现皮肤发绀、温度降低、足背动脉搏动减弱或消失，甚至出现截肢的严重后果。下肢动脉血栓的治疗和护理的目的就是让血管再通，恢复血液的供应，防止组织缺血坏死。该患儿主要的治疗护理为非药物干预和药物治疗两个方面促进血管再通，保证循环稳定，具体措施如下。

2.1非药物干预

2.1.1体位管理：抬高患侧肢体15°~20°促进静脉回流，减轻肿胀。因为抬高患侧肢体会影响血流通过末梢较狭窄的血管,加重肢体缺血的程度,故给予头部部抬高15~20 cm，增加肢体末端血流供应[7]。避免过度屈曲髋、膝关节及髋关节外旋，防止压迫血管、血管扭曲。禁止在患肢侧扎止血带、测血压、输液、穿刺、按压，减少血管损伤与血流受阻。同时该患侧肢体避免受压，尿不湿避免过紧，影响肢体血液循环。

2.1.2保暖与温度管理：维持中性温度环境，保证体温维持在正常范围，避免冷刺激加重血管痉挛，影响肢体血液循环。禁止热敷、按摩会加重组织耗氧，可能促进血栓脱落或加重组织缺血损伤。对于末梢皮温低可尝试38°~40 °C温水袋外敷，将其用棉质水袋套包裹后垫于患儿肢端下，以防加重循环受阻，每2 h间歇更换温水袋[7]。

2.1.3皮肤症状观察 在成人或大儿童中，动脉血栓的临床表现通常具有以下特征：疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、苍白(pallor)及脉搏减弱或消失(pulseless／ness)，简称为“5 P”，但在新生儿中临床表现不典型，主要表现为肢体皮肤温度下降及脉搏减弱[7]。当出现皮肤花斑、肢体瘫痪及脉搏消失、无毛细血管灌注，均提示已经出现肢体缺血症状，需要马上采取措施[6]。我们应该注意监测患儿皮肤青紫的范围有无变化，皮温的变化及足背动脉搏动情况。动态评估并每1-2小时记录：皮肤颜色（苍白、发绀、花斑）；温度（温暖、发凉、冰凉）；毛细血管再充盈时间：＞3秒提示灌注差；足背动脉/胫后动脉搏动；肿胀程度。出现突然冰凉、苍白、发绀、搏动消失，提示急性缺血加重,需立即通知医生。

2.1.4制动与活动 急性期适度制动，减少剧烈哭闹、蹬腿，降低血栓脱落风险。可给予母乳按需喂养、非营养性吸吮、操作集中进行、床单位整洁舒适、温湿度适宜、光线、噪音控制在适宜范围利于患儿安静入睡。病情稳定后，可进行轻柔被动活动：踝关节屈伸、旋转，促进血液循环，禁止用力揉搓。

2.1.5肺栓塞观察与预防 除外肢体动脉栓塞的局部症状，还需警惕肺栓塞形成，观察有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、呼吸急促、面色口唇发绀等症状的出现或加重。监测呼吸的频率、血氧饱和度及血气分析等。保持水电解质稳定，避免脱水导致血液黏稠，积极治疗原发疾病等。

2.1.6监测与辅助检查 定期下肢血管超声，评估血栓变化、血流再通情况。监测凝血功能、血小板，为是否用药及调整用药提供依据。

2.2抗凝药物使用与监测

2.2.1药物选择：新生儿常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素等。根据患儿情况，结合会诊意见该患儿使用依诺肝素钠（544AXaIU皮下注射，1次/Q12小时，）抗凝治疗。根据新生儿的体重、日龄、病情等因素精确计算剂量。一般初始剂量会根据相关指南确定，然后通过监测凝血指标来调整剂量，以达到合适的抗凝效果。若指标超出正常范围，提示抗凝过度，有出血风险，需减少药物剂量或暂停用药；若指标未达到预期抗凝效果，可能需要增加药物剂量。积极给予患儿解痉、扩血管、改善微循环的药物喜辽妥（多磺酸粘多糖乳膏）3次/日涂抹患肢，促进血液循环，抑制血栓形成。

2.2.2规范给药：护理操作要轻柔，避免损伤皮肤和黏膜，减少出血风险。皮下注射结合患儿情况，该患儿选择上臂三角肌皮下注射，双人核对药物剂量，协作完成皮下注射操作，缓慢推注药物，拔针前停留5秒防反流，拔针后禁止按压，注射部位未出现皮下淤血。

2.2.3凝血指标监测与不良反应观察：使用抗凝药物前后及期间严密监测患儿凝血酶原时间、部分凝血酶原时间等凝血指标。抗凝药物使用过程中应注意观察不良反应，有无出血倾向，需密切观察新生儿有无皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、等出血表现，一旦发现，应及时处理。

2.4患肢的康复与随访

抗凝治疗后期，邀请儿童康复科医生予以肢体运动评估，共同参与肢体活动康复治疗，患儿下肢活动自如，未影响患肢肢体运动功能发育。患儿出院1周后门诊复查下肢动静脉彩超及凝血全套（超声结果示患儿左下肢动脉未见异常，凝血指标无异常），2周、1月、3个月门诊随访，双侧下肢动脉搏动正常对称，皮肤温度正常、色泽正常、活动自如。

3. 小结

经过多学科医护综合干预治疗护理11天，患儿左下肢皮肤颜色转红润、皮温恢复、足背动脉搏动正常，未发生组织坏死和肺栓塞等并发症。有报道称新生儿重症监护病房中动脉有创性操作后(如动脉置管、动脉采血等)新生儿动脉血栓发病率可达0.68%[10]。因此我们在患儿动静脉采血过程中做出以下优化：穿刺操作时由2名护士合作完成操作，1名护士固定体位，另1名护士实施操作；避免反复穿刺；采血后按压力度适当，不应当影响血液循环；病房光线明亮，便于采血后肢体的观察评估；若发现异常应及时与医生沟通，避免因动脉血栓形成造成严重的并发症及危及生命。目前新生儿动脉血栓的治疗护理仍在研究阶段，希望有更多的循证依据，供临床参考。低分子肝素皮下注射操作的最佳证据，多为成人提供临床参考。对于新生儿较少，希望有更多关于新生儿的低分子肝素皮下注射操作最佳证据，以便更好地指导临床护理工作。

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