女性外阴硬化性苔藓的治疗研究进展

【摘要】外阴硬化性苔癣（VLS）是一种常见的外阴慢性炎症性非瘤样皮肤病变。本病以外阴及肛周的皮肤和黏膜萎缩变薄为主要特征，呈慢性进展伴反复发作。外阴硬化性苔藓的病因目前尚未完全明确，近年外阴硬化性苔藓的治疗进展备受关注，一些新的治疗方法如光动力、激光等物理治疗疗法、免疫调节药物等正在进行临床试验，有望为患者提供个性化治疗方案。文章从药物、物理以及中医三个角度阐述了女性外阴硬化性苔藓的治疗进展，希望能够为该种疾病的治疗工作提供一些参考与帮助。

【关键词】女性外阴硬化性苔藓；药物；物理；中医治疗进展

引言：作为一类外阴炎症，外阴硬化性苔藓的发作进程相对较为缓慢，但具有反复发作的特点。一般认为，VLS的发病年龄有两个高峰，最多见于绝经后妇女（平均年龄52.6岁），青春期前女童亦不少见（平均年龄7.6岁）［1-2］。短期内不会对患者产生较大影响，但却是形成外阴恶性鳞状细胞瘤形成的关键因素。为

1 女性外阴硬化性苔藓的病因

1.1免疫失调

硬化性苔藓的病因尚不清楚，虽然当下对于VLS的核心病因并不了解，VLS与自身免疫性疾病如自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、银屑病等有很强的相关性［3］，VLS与参与人体体液免疫的人类白细胞抗原（HLA）Ⅱ类抗原基因有显著关联［4］；

1.2遗传易感

已有在母女和兄弟姐妹中出现 LS 家族 性聚集病例的报道，提示 LS 具有遗传易感性。以往多个研 究统计结果发现，5.3% ~ 12% 的 LS 患者有相关家族史。人 类主要组织相容性复合物（HLA 复合物）通过影响细胞免 疫和体液免疫而控制个体对炎症反应的易感性[5]；

1.3. 氧化应激

人体代谢过程中产生氧自由基（ROS）， 对皮肤组织中的各种纤维及细胞造成损伤，导致皮肤组织 新陈代谢障碍及结构破坏。生理状态下，ROS 的产生与清 除平衡。当 ROS 产生过多或内源性抗氧化系统功能不足 时，平衡被打破，形成氧化应激状态（OS）。 Sander 等 [6] 发现基底层的角质形成细胞内脂质过氧化 产物显著增加。

2 女性外阴硬化性苔藓的治疗进展

结合目前大量的证据，临床或病理确LS 的患者，无论有无症状，均需治疗此类疾病进行及早诊断和规范治疗和管理，不仅可有效控制症状，还可以减少外阴瘢痕形成、解剖结构失常、癌前病变和外阴癌发生，从而改善患者的长期预后，对临床医生诊治此类疾病诊治观念的改变有非常重要的指导意义。

2.1一般治疗

在临床工作中往往容易被临床医生忽视，而在长期的临床实践中表明鱼肝油软膏、维生素E霜等外用保湿润滑剂作为VLS长期维持治疗药物，可以提高局部皮肤的屏障功能，改善外阴干涩等自觉症状。以往曾广泛应用的局部外用黄体酮、丙酸睾丸酮、雌激素，口服维甲酸或光敏剂治疗等，因缺乏临床获益的证据，已不推荐常规使用[7]。

2.2药物

2.1.1外用糖皮质激素皮质类固醇

女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识（2021年版）指出用糖皮质激素是VLS的一线治疗药物，分为诱导缓解和维持治疗两个阶段。诱导缓解阶段建议局部外用糖皮质激素软膏或乳膏，连续3～4个月，50%以上的患者临床症状消失，角化过度、出血和皲裂等皮损得到明显改善[8]。而维持治疗阶段则选用局部低剂量糖皮质激素软膏或乳膏，终生维持，达到控制外阴症状，减少复发率，降低外阴粘连形成和恶变的风险[9]。推荐0.05%丙酸氯倍他索软膏作为VLS治疗的外用糖皮质激素的首选药物。诱导缓解阶段每日1次共4周，然后隔日1次，持续4周，最后每周2次，持续4周，共3个月。青春期前患者，建议每个月复诊评估；对于成年患者，则可以直接考虑用3个月诱导缓解后评估。维持治疗阶段是每周1次持续终生[10]。该治疗方案的完全缓解率和部分缓解率可达66%和33%[12]。糠酸莫米松乳膏的诱导缓解和长期维持的疗效与0.05%丙酸氯倍他索软膏相当，安全性更好，也可作为一线治疗的选择药物[11]。

澳大利亚一项针对 507 例 VLS 患者的前瞻性研究显示坚持个体化长期 TC 治疗比部分坚持 具有多方面的益处，包括症状控制（分别为 93.3% 和 58%）、 粘连与瘢痕（分别为 3.4% 和 40%）、外阴癌的发生率（分别 为 0% 和 4.7%）、皮肤萎缩的发生率（分别为 1.1% 和 2%）、 激素依赖性皮炎的发生率（分别为 2.2% 和 4%）。共识推荐 TC 为一线治疗药物 [13]，临床医生需向患者解释长期治疗的必要性及意义，诱导缓解治疗后症状完全消失者维持治疗的重要性。

2.1.2钙调神经磷酸酶抑制剂

钙磷酸酶抑制剂可作为VLS的二线治疗药物，其可抑制淋巴细胞活性，改善VLS相关的瘙痒和炎症反应，部分患者可恢复病变皮肤颜色。如0.1%他莫克司乳膏（protopic）和1%吡美莫司（elidel）。0.03%他克莫司乳膏可以用于两岁以上VLS女童。钙磷酸酶抑制剂的优势在于改善色素减退，不抑制胶原合成，不引起皮肤萎缩和激素性皮炎；缺点是缓解瘙痒的作用较弱、起效慢、具有刺激性。长期系统性使用他克莫司有诱发淋巴网状内皮细胞肿瘤和外阴癌的风险，因而美国食品和药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）建议连续使用不超过2年[14]。本共识建议局部外用0.1%他莫克司乳膏治疗持续时间限制在16～24周以内[7]。

2.2物理 

近年来点阵式激光治疗、聚焦超声治疗等物理治疗方法，以安全、有效、微创的优势，成为VLS可选择的治疗手段。其他方法无效时可尝试光动力治疗（PDT）。物理治疗前，建议对患者进行外阴组织活检，排除癌前病变及恶性肿瘤的可能。

2.2.1激光

二氧化碳激光治疗在长期的阴道萎缩治疗方面已经被证实可展现出诸多优势，若能够将此种方法应用于VLS患者的治疗管理过程中，可起到显著的治疗作用。以点阵二氧化碳激光为例，其波长高达10600毫米，作用于外阴皮肤，使表皮细胞迅速汽化和脱落，刺激组织胶原蛋白重塑，从而改善VLS患者的瘙痒症状，帮助恢复皮肤弹性，对于症状顽固、局部药物治疗无效的患者可以尝试激光治疗[7]。治疗后并发症少，患者依存性良好。

2.2.2聚焦超声

聚焦超声治疗是利用超声的良好穿透性和定位性，在不破坏表面组织的前提下，通过热效应破坏病变的真皮和皮下组织，促进局部的微循环和组织修复，从而缓解症状和改善皮肤质。

利用超声波的热效应、空化效应和机械效应发挥治疗作用。中国一项研究回顾性评估高强度聚焦超声治疗儿童和青少年 VLS 患者的有效性 与安全性，治疗 6 个月，58.3%（21/36）患者治愈，33.3%（12/36）症状显著改善；对 16 例患者进行 5 年以上随访，8例治愈，4例好转，2例无效，2例复发[15]。

 2.2.3光动力

光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）的原理是选用特定波长的光源照射外阴皮肤，诱发浓集于病变组织细胞中的光敏剂产生一系列光化学反应，破坏病变组织，促进细胞再生，从而达到治疗的目的。有研究应用5% 5-ALA作为光敏剂、配合波长635nm的红光治疗VLS，每次照射10min，每周1次，持续10周。治疗结束后3个月102例患者中的临床有效率达87.25%，治疗后12个月未见复发[16]。PDT的禁忌证为：卟啉症或对卟啉过敏者；妊娠期或哺乳期妇女；光敏性疾病患者（如系统性红斑狼疮、慢性光敏性皮炎等）；PDT治疗VLS能有效缓解患者的疾病症状、改善性生活和情绪障碍，提高生活质量。

2.3中医治疗

单一与联合是中医治疗的两种类型。前者为中药汤剂治疗，例如使用青黛膏对患处进行涂抹，或是口服中药、针灸等进行治疗。后者则通过多种方法进行联合治疗，可起到标本兼治的重要作用，有效消除存在的外阴瘙痒症状[17]。以基于祛白灵汤与封闭治疗的联合方案为例，治疗有效率能够达到86.7%，相较单一封闭治疗的结果要更佳[18]。此外，通过中西医联合治疗的手段，通过中药坐浴与超声治疗相结合的方式，其治疗有效率在96%左右，且瘙痒评分方面明显高于单一使用超声治疗的组别。

结语：

综上所述，现阶段在 VLS的病因分析与治疗手段方面产出了较多的研究进展，有效提高了整体的VLS诊疗水平，TC 已经成为主要治疗措施，在物理治疗方面光动力、点阵激光和聚焦超声有一定治疗作用，任然有待于更多的研究评估疗效与安全性。针对病因的靶向治疗逐渐成为现代医学的焦点。

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乌鲁木齐市卫生健康委科技计划项目：点阵式CO2激光治疗外阴硬化性苔藓应用效果（合同编号202108）