临床实施药学服务的影响因素与管理对策研究

【摘要】临床药学服务在促进药物治疗安全性及有效提升方面扮演着核心角色，更是保障药物治疗经济性的关键环节，但在实际应用管理中，药学服务仍面临着多重障碍。为此，本文系统性总结循证医学证据，基于多维度分析影响临床药学服务实施的有关因素，并制定对策与建议，以期为临床药学管理开展提供理论依据，实现临床药学服务的可持续高发展。

【关键词】临床药学服务；影响因素；管理对策；综述研究

临床药学服务指药师基于自身专业知识为患者提供与药物合理使用相关的医疗服务，例如提供用药咨询、优化给药方案、监测并干预药物相关不良反应等等^[1]。在现代医疗模式持续发展的背景下，药物更新换代愈发频繁，临床联合用药率显著上升，这对临床药学服务提出了更高要求，需从“以药物为中心”转向“以患者为中心”范式。然而，临床药学服务的实施与推广仍面临着诸多挑战，临床药学服务理解程度有待完善、药品调剂任务挤占临床时间、部分药师临床胜任力不足等问题仍在诸多医院中不同程度地存在。以上问题凸显了从科学角度分析临床药学服务现存问题及加强管理的必要性。现整合循证医学证据，提出基于促进临床药学服务落地的系统化管理对策。
一、临床实施药学服务的影响因素分析

1.1 药学服务制度有待完善，医嘱审核存在问题

政策与制度环境是保障临床药学服务顺利开展的先决条件，但我国目前药学服务领域制度建设仍处于探索阶段，关于药患纠纷调节、权利与利益关系等规章制度仍有待完善。并且，当前很多医院针对医院绩效分配侧重于“产出性”指标，例如药品调剂工作量、处方审核数量等等，未充分重视药师临床查房参与度、用药方案优化建议等“价值性”指标，导致难以形成统一的药学管理标准。除此之外，应考虑到临床医嘱审核问题，例如医师开具处方与医嘱处方存在用药剂量不一致问题、医师、药师及护理人员沟通不畅，或护理人员交接班时核对疏漏，从而增加药物治疗风险。有研究指出^[2]，国内部分护理人员无法严格、按时执行医嘱，对药品说明书使用不当，药学服务意识不强，此类问题在低年资、缺少临床实践经验的护理人员中更为常见。基于以上研究结论，可见临床药学服务存在“护理-药学协作断层”问题，影响药学服务的闭环管理。

1.2 难以满足不同患者的药学服务需求，药师临床胜任力存在差异性

陈峻霖,阮露,杨广安,等^[3]指出，有研究表明为糖尿病、高血压或高脂血症患者是否有药学监护相关问题展开调查，在477名参与者当中，338名参与者接受药师建议并执行，且病情有所缓解。但是，在服务供给维度方面，仍存在患者需求多样性与药学服务能力结构性错配问题，近年来，老年共病患者多重用药需求日益突出，加之特殊人群个体化用药需求复杂，易影响临床药学服务效果^[4]。并且，药师临床胜任力差异性与服务实施质量存在紧密相关性，倘若药师缺乏系统性培训，或缺乏药学管理经验，可影响药物审查流程实施，也难以满足现代临床服务需求。

1.3 工作流程设计有待完善，缺乏多学科协作机制

尽管临床药学服务在慢性病管理中取得了较好效果，但尚未形成成熟模式，部分医院更为注重临床医疗工作质量，却忽略了药学服务的重要性，存在服务高低不一、药学干预不足的问题，故需持续完善药学服务体系。刘旭,吕亭亭^[5]表明药学监护缺乏统一操作标准和规范流程，不同医疗机构之间药学监护水平存在差异，制约了药学监护的同质化发展。在现代医疗领域中，多学科协作（MDT）是促进医疗水平提升的核心措施，在临床药学服务中发挥着重要价值。但在某些情况下，临床药师在医疗团队中的角色定位较为模糊，其局限于“药品供应者”的传统角色定位，这会限制药师在医疗领域的活动范围与协作深度。在此基础上，沟通机制缺失同样会影响药师与医师协作，导致难以有效地共享患者诊疗信息，易影响药物治疗效率。陈心怡,谢菡,葛卫红,等^[6]表明，“碎片化”“断裂式”药学服务会造成药物相关问题突出、医疗费用增加等不良结局。故推进多方合作、加强人才培养有着举足轻重的意义。

二、开展临床药学服务的必要性

在很多国家的医疗体系中，临床药学服务已成为核心环节，在促进临床合理用药方面发挥着确切意义，有临床药师参与的治疗团队能够显著降低药物相关不良反应风险，节约治疗费用^[7]。近年来，我国愈发重视药事管理相关的政策法规，明确指出应建立“以患者为中心”药学服务管理工作模式而减少因医疗计划衔接不充分等因素导致的药物不良反应发生，并提高药物治疗有效性及患者满意度，最终实现保障患者安全合理用药、巩固疾病管理效果的目的。

三、促进临床药学服务实施的管理对策建议

3.1 优化资源配置，推进多方协作

完善系统性行业标准与规范，促使基层医疗机构药学服务水平向上级医疗机构标齐，持续提升药学服务水平，并积极整合循证医学证据与医院管理经验，为制定药学服务相关的各项标准与规范提供有利参考。张晓静^[8]指出“药护合作”的药学服务有助于降低门急诊输液相关风险事件发生率与药物不良反应发生率。基于以上结论，可见推进多方协作十分重要，建议构建“制度保障-资源配置-文化培育”多重支持体系，明确药师在团队协作中的岗位职责与考核标准，通过推进多方协作逐渐解决用药有关问题。如情况允许，建立完善“多方协作参与度”考核制度，制定联合查房参与率、多学科病例讨论参与次数、用药建议采纳率等核心指标，确保各环节均有专人负责，保障每项用药建议可追溯、可评估。徐美霞^[9]为老年慢性阻塞性肺疾病患者采取临床药师主导的药学服务可显著提高患者治疗依从性，改善情绪与社会功能障碍量表评分。基于以上研究结论，认为临床药师介入患者医疗管理中，实现了“开药”到“管药”的范式转变，能够帮助患者有效地利用医疗资源，协助患者在复杂医疗体系中逐渐找到方向，这验证了药师在临床中所扮演的重要角色。

3.2 推动临床药学服务方案制度化与信息化固化，注重药师继续教育

将患者入院用药史采集、医嘱前置审核、药学查房、出院用药指导等指标自“可选项”转变为“必选项”，确保药学视角在资源配置、流程优化等核心事项中均得以体现。此外，药师可通过问诊、调取诊疗记录等方式获取患者基本信息，并建立药学服务档案，期间尤为注重老年患者的个性化药学评估，基于“以患者为中心”前提下展开药物审查，并与临床医师加强合作，视患者个体差异灵活调整药物治疗方案，或向专科门诊转诊^[10]。构建分层级继续教育体系，结合不同岗位（例如临床药师、调剂药师、门诊药师）的核心能力需求制定系统性继续教育框架。如情况允许，可使药剂科主任担任基地负责人，视院内实际情况联合呼吸科、感染科、心内科、重症医学科、儿科等核心部门组成多方协作带教团队，帮助低年资药师实现从“药学知识掌握”到“临床决策”的能力跨越。为帮助药师适应患者多元化个体需求，在整合优质课程资源的同时，可联合线下实操训练与考核，确保学习效果落地，为构建药学服务新模式提供有利指导。

3.3 充分考虑患者个体差异，拓展线上药学服务

沈国娣^[11]研究表明，开展基于患者个性化需求的中药临床决策支持服务在药剂科管理中可发挥理想的实践效果，在个性化需求维度的需求识别率及满足率提升、个性化体验感提升等方面均有体现。基于该研究结论，其本质为集中中医理论、药学知识、患者信息并转化为可操作建议的智能化工具，为个性化用药指导生成、积极干预用药问题奠定良好基础。因此，药师需系统性采集患者信息，主动了解被隐藏的需求，尽可能满足不同患者的个体化需求。在互联网普及率持续上升的背景下，通过拓展线上药学服务实现延伸服务时空边界同样是推动临床药学服务发展的有效举措。陈远佳,苏李慧,王伏英^[12]为反复哮喘患儿采取互联网+新型药学服务模式可显著降低不良反应发生率与哮喘复发率，对控制患儿病情发展有利。考虑原因如下：基于互联网可实现多维度用药提醒机制，这是提高患儿治疗依从性的基础，并直接干预“想服药却忘记服药”等诸多问题，基于远程监测与反馈同样实现了治疗依从性的持续追踪，解决了常规药学服务诸多问题。以上结果有力证明，制定线上药学服务可产生直接的临床获益，为互联网+药学服务的专科化应用提供有利依据。

四、结语与展望

临床药学服务是复杂的临床系统工程，其服务质量受资源配置、组织管理、技术支持等多重因素影响^[13]。尽管我国临床药学服务已取得较大进步，但仍需考虑到规章管理制度缺失、工作流程设计有待优化、缺乏多方协作等问题。基于此，临床药学服务的发展应借助多方协同努力，加速药学服务的制度改革，提供“以患者为中心”的无缝隙药学指导服务。在未来的研究工作中，医疗机构需持续优化药学服务工作流程，培育多方协同文化；身为药师，需持续提升临床胜任力，灵活运用信息技术工具，基于数据证明临床药学服务价值。并且，应进行更多大样本临床随机研究工作，形成政策引导、组织支撑及专业保障合力，跨越“证据-实践鸿沟”，推动临床药学服务的可持续高质量发展。

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