基于“正向—负向”医患会话案例的话语分析教学研究

摘要：医患会话是否顺畅直接影响诊疗效果与医患关系。研究以“正向—负向”医患会话案例为切入点，通过自建小型语料库（共60例，正向、负向各30例），运用语用学理论对两组语料进行会话结构、言语行为、礼貌策略及语境因素的多维对比分析，在此基础上设计并实施案例教学实验，探讨“先负向、后正向”教学序列对学生会话分析能力、共情水平及反思深度的影响。  

关键词：医患会话；正向—负向案例；话语分析；教学研究

1.引言

医患沟通不畅是引发医疗纠纷的重要原因之一。传统医学教育侧重知识与技能传授，对“如何说话”关注不足。而传统语言学教育也很少涉足专业领域的语言教学内容。近年来，随着“以患者为中心”理念的深入，会话能力已成为临床核心能力之一。而“新文科”、“新医科”的提出，也为语言学与医学的交叉提供了研究方向。然而，医患会话教学长期缺乏系统语料支撑，案例选择往往零散、正负取向失衡，导致学生难以体会沟通细节差异。本文尝试以“正向—负向”双轨案例为语料来源，开展语用话语分析与案例教学整合研究，以期为医学院校的语言学教学提供循证方案。

2.研究现状

一方面，医患会话策略和交际功能研究成果比较丰富。如《医患会话中同话轮内自我修正策略的运用》（何丽 张丽，2021），对医患会话过程同一话轮内所使用的语用策略及其附加成分进行了对比分析,发现在临床会话中，医患双方采取语用修正策略可以更高效地实现交际目的。《汉语医患会话口语习用语的互动交际性考察》（代玲玲 葛帆，2023），通过考察医患会话中常用语的互动交际特征，发现医患会话口语习用语在交际中具有表达人际意义、客观情况、个人观点、情感、使令意义五类互动功能。

另一方面，医患会话中医生身份构建也受到学者的关注。如《医患会话中医生身份构建的会话分析研究》（王尚法 徐婧华，2017）动态地研究医生在给予患者诊断建议的同时构建和调整不同的会话身份，能够正向影响医患会话效果。《中医诊疗会话中的医患主体间性建构》（苗春雨 左红举，2025）通过中医诊疗会话的全过程的关注和解析，寻找构建现代医患主体间性的方法和路径。

以上可见，医患会话研究在话语交际功能和交际效果方面的研究逐渐深入。然而，将医患会话真实语料与案例教学深度融合的研究尚显不足，尤其缺乏基于对比语料的教学实验。因此，在目前研究成果的基础上，提出了以“正向——负向”真实会话案例为素材的二元视角比较研究，对医患会话“成功”与“失败”的形成因素和语用特征进行分析，形成医患会话案例教学新模式。

3.研究设计

本研究综合使用言语行为理论、礼貌理论及会话分析方法为语用话语分析工具，进入真实医疗语境采集实况医患会话语料，通过转写、标注，形成医患会话的成功案例（正向案例）与失败案例（负向案例），并通过教学中的模拟再现，揭示“正向——负向”案例的语用特征，展示语用策略效果。

3.1 语料收集与标注

语料来源为某三甲医院门诊医患会话录音，分别选取内科、肿瘤科、肛肠科、儿科、妇科五种类型的科室门诊进行跟录。筛选时长5—15分钟，信息完整、音质清晰，医患之间有互动的会话，并进行转写并对医患会话语料进行标注，标注信息为：话轮转换、言语行为类型、礼貌策略、语境因素。形成医患会话分析案例。最终获得医患沟通顺畅的正向案例30例、医患沟通不顺畅的负向案例30例。

3.2主要分析元素

对所选案例进行以下四个维度的分析：

交际原则：合作原则四个准则、礼貌原则、面子准则、积极礼貌、消极礼貌。

言语行为：诊断告知、安慰、建议、拒绝等。

共情程度：共情场景、共情话语标记、患者情感反馈。

语境影响：医生和患者的年龄、医生疲劳程度、方言语调等。

3.3医患会话分析案例示例

3.3.1 负向案例“胰岛素拒绝”

案例一：

表1 “胰岛素拒绝”医患会话案例及分析表

3.3.2负向案例语用特征分析  

第一、合作原则的违反

关键语用特征为患者话语通过违反关系准则，违反量准则，表达出对医生的不信任。患者话轮话语02、06、12三次直接拒绝医生的请求，使会话的顺利进行变得艰难。医生在自己的请求没有达到满足后，也采取了违反量准则的策略，强迫患者同意自己的要求。话语的驱使性使患者更不愿意配合。  

第二、礼貌原则的忽视

关键语用特征为医生话语05使用“您要相信我”属负面礼貌不足；患者话语08公开挑战医生权威，双方面子受损。  

第三、人际沟通障碍

关键语用特征为医生打断（话语07）被患者评估为消极期望违背，信任崩塌。医生打断患者解释（话语07），定义患者认知为“误区”。被患者评估为“消极期望违背”，导致信任崩塌。

3.3.3正向案例“血糖咨询”

表2 “血糖咨询”医患会话案例及分析表

3.3.4语用策略分析

第一、合作原则的运用

关键语用特征为医生给出量化信息，充分满足量的准则。医生在01、05、07句提供“连续 3 句”量化信息，充分满足量的准则；患者回应“行啊，听您的”，显示对质准则的信任。在提出请求时，违反量准则，表达对患者的共情。  

第二、礼貌原则的运用

关键语用特征为正面礼貌“咱们一起”（07）降低指令强制性。医生使用正面礼貌“您控制得非常好”（03）认同患者努力，并采用“咱们一起”拉近医患距离。  

第三、人际沟通策略

关键语用特征为医生语速放缓、身体前倾，积极期望违背，增强信任。医生在患者讲述“害怕针头”时，降低语速并前倾身体，符合积极期望违背，提高信任。

3.4 教学设计

教学对象：某医学院校语言学专业50人，分为10组，每组分别分析并模拟正向案例、负向案例各一例。

3.4.1教学步骤：

模块一：案例导入，先导入负向案例，后导入正向案例（1 学时）

模块二：语用策略标注（1 学时）

模块三：理论—案例映射（2 学时）

模块四：课堂模拟表演与答辩（2 学时）

3.4.2学习任务（表3）

任务 一：合作原则标注表

学生两人一组，对负向、正向案例分别标注“准则遵守/违反”及隐含意图。

任务 二：礼貌策略统计

建立关键词表，识别“麻烦您”“受累”“请”等积极礼貌标记，“可能”“能不能”“其实”等缓和标记，计算礼貌策略频数。

任务 三：共情程度

学生为每个话轮量化“共情值”，1-5共情提现逐渐升高，1=负面共情，5=正面共情，分析共情场景及表达体现。

任务四：模拟表演

每组5人，分别为：医生、患者、正向案例观察者、负向案例观察者、导演，在5分钟内模拟负向案例并尝试“语用修复”。模拟正向案例，并分析策略。

任务五：课后作业

每组根据案例分析内容，撰写针对临床医师的医患语用讲稿。

表3：“正向——负向”医患会话案例教学模型及学生任务列表

5.课后总结

5.1 教学启示

“先负后正”序列符合“错误驱动学习”理论，学生在认知失衡后更愿意投入心理资源进行深度加工。建议在课程初期精选典型负向案例，以“失败剖析”激活学习动机，再通过正向模板强化迁移。

5.2 三维五环教学模型

结合实验结果，提出“三维五环”模型：

维度一：语篇维度（结构—言语行为—礼貌策略）；

维度二：认知维度（识别—解释—迁移）；

维度三：情感维度（共情—反思—信念）。

五环：案例沉浸→微观分析→角色扮演→分组评议→情境迁移。模型已在《语用学》课程试点，教学满意度达94.7%。

5.4 局限与展望

语料规模仍有限，后续将纳入多科室、多地区样本；教学实验周期仅2周，长期效果需追踪。

6. 结论

正向与负向医患会话在语用层面呈现系统性差异，基于对比语料的案例教学能显著提升医学生的沟通技能与共情水平。“先负后正”教学序列在反思深度与情感投入方面更具优势。未来应扩大语料范围，完善教学模型，并探索与虚拟仿真技术的融合，实现医患会话训练的精准化与个性化。

参考文献

[1] 何丽 张丽，医患会话中同话轮内自我修正策略的运用[J]，医学与哲学,2021年17期:53-56

[2] 代玲玲 葛宇帆，汉语医患会话口语习用语的互动交际性考察[J]，南昌师范学院学报 . 2023年2期:92-96

[3] 王尚法徐婧华，医患会话中医生身份构建的会话分析研究[J]，医学与哲学,2017年9期:40-43

[4]苗春雨 左红举，中医诊疗会话中的医患主体间性建构[J]，中国医学伦理学，2025年5月:1-13

课题名称：天津中医药大学教育教学改革研究项目“产教融合背景下医疗话语分析教学改革与实践”

课题编号：2023YJY034

第一作者：张丽，女，汉族 单位：天津中医药大学文化与健康传播学院 邮编：300093 籍贯：天津 学历：硕士 出生年月:1979年3月 研究方向：语用学、中医汉语教学、国际中文教育 职称：副教授