基于“少阳主骨”理论探讨加味四逆散治疗气滞血瘀型膝骨关节炎临床研究

摘要］ 目的：观察加味四逆散实验气滞血瘀型膝骨关节炎的有效性和安全性，深入阐释和初步验证“少阳主骨”理论对膝骨关节炎临床实验的指导意义。方法：收集 2022 年 1 月-2023 年 1 月在盐城市大丰中医院骨伤科实验符合标准的膝骨关节炎患者60例，随机分为对照组和实验组，每组 30 例。对照组采用口服西药美洛昔康片 75mg/次，1 次/天，疗程8周；口服活血止痛胶囊1g/次，3次/日，疗程 8周。实验组在对照组基础上配合少阳主骨理论指导下的加味四逆散实验，1 剂/天，疗程 8 周。观察实验前后西大略和麦克斯特骨性关节炎评分（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index ，WOMAC）、视觉模拟评分量表（visual analogue scale ，VAS)）指标变化。通过监测安全性指标与记录不良事件发生数来评估试验的安全性。结果：（1）一般资料分析: 本研究共纳入膝骨关节炎患者 60 例，实验组 30 例，对照组 30 例。实验前两组患者的性别、年龄、病程、患侧比较、K-L 分级、WOMAC 评分、VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。（2）WOMAC 评分：组内比较，两组患者实验前后 WOMAC 评分均较实验前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，实验后两组 WOMAC 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）VAS 评分：组内比较，两组患者实验前后 VAS 评分均较实验前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，实验后两组 VAS 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（4）JOY 评分：组内比较，两组患者治疗前后 JOY 评分均较治疗前降低，差异具有统计 学意义（P＜0.05）；组间比较，治疗后两组 JOY 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（5）总体临床疗效评价：实验组总有效率为 93.3%，对照组总有效率为 70.0%，两组有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。（5）安全性比较：本临床观察过程中，对照组、实验组均未见明显不良反应或严重不良事件。结论：加味四逆散组与单纯常规西医实验均能改善膝关节功能，且加味四逆散组在改善膝关节功能方面优于对照组，值得进一步研究和临床推广状。

［关键词］少阳主骨理论，加味四逆散，膝骨关节炎，临床研究

［基金项目］盐城市大丰区科技局指令性项目（DFJH2022036）

［作者简介］于俊龙，男，主治UIS，方 向： 中医骨伤。

[Abstract] Objective: Through a randomized controlled study, the purpose of this study is to observe the clinical efficacy of acupuncture in the treatment of knee osteoarthritis under the guidance of Shaoyang main bone theory, and to provide a new treatment scheme for clinic.Methods: From January 2022 to January 2023, Sixty patients with knee osteoarthritis who met the inclusion criteria were collected from the Department of Orthopedics and Traumatology, Yancheng Dafeng Traditional Chinese Medicine Hospital .They were randomly divided into a control group and an experimental group, with 30 cases in each group.The control group received oral administration of: Meloxicam Tablets: 7.5 mg once daily for 8 weeks;Huoxue Zhitong Capsules: 1 g three times daily for 8 weeks.The experimental group was additionally treated with modified Sini San guided by the Shaoyang Governing Bones theory on the basis of the control group treatment,1 dose per day for 8 weeks.Observe the changes in Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Visual Analog Scale (VAS), and Japanese Orthopaedic Society (JOA) scores before and after   treatments.The safety of the test is evaluated by monitoring safety indicators and recording the  number of adverse events.Results: 1. General data analysis: a total of 60 patients with knee osteoarthritis were included  in  this  study.  30 cases in the treatment group and 30 cases in the control group. There was no significant difference in sex, age, course of disease, comparison of affected side, WOMAC score, VAS score and JOY score between the two groups before treatment .2.  WOMAC  score:  the WOMAC  scores  of the two groups before  and after treatment were significantly lower than those before treatment, and the WOMAC scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment.3.  VAS  score:  the  VAS  scores  of the  two  groups  before  and  after  treatment  were significantly lower than those before treatment, and the VAS scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment .

4. JOY  score:  the  JOY  scores  of the  two  groups  before  and  after  treatment  were significantly lower than those before treatment, and the JOY scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment .5. Overall clinical efficacy evaluation: the total effective rate of the treatment group was 93.3%, and that of the control group was 70.0% . There was significant difference between the two groups (P ＜ 0.05) .6.  Safety  comparison:  in the  course  of clinical  observation, there were no  obvious adverse reactions  or  serious  adverse  events  in the  control  group  and the treatment group.

Conclusion: Both the Shaoyang main bone theory acupuncture group and the simple western medicine treatment group can improve the knee joint function, and the Shaoyang main bone theory acupuncture group is better than the simple western medicine treatment group in improving the knee joint function, which is worthy of further research and clinical promotion.

[Key  words]  Shaoyang main bone theory, Modified Sini San, Knee Osteoarthritis, clinical observation

膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis ，KOA）是一种慢性、退行性疾病，以疼痛、关节活动受限、关节畸形为主要临床表现。在我国， 膝骨关节炎已为排名第二的骨关节疾病，占全球骨关节炎负担的 85%。其患病人数已超过 1.3 亿人，其中女性发病率高于男性，农村及郊区高于城市[1]   。KOA 是导致下肢残疾的重要原因，世卫组织（WHO）将骨关节炎，肿瘤，心血管疾病列为威胁健康的“三大杀手”[2] 。目前膝骨关节炎的西医发病机制尚不明确，多与年龄、性别、肥胖、膝关节创伤史、职业等密切相关。炎症的刺激以及软骨损伤与修复失衡是疾病产生的重要原因。随着老龄化的进展，膝骨关节炎的发病率、患病率、致残率呈逐年上升的趋势，给社会以及个人家庭带来严重的经济负担[1]。目前针对 KOA 患者的实验主要采用药物疗法和手术疗法。其中药物疗法包括使用非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatory drugs NSAIDs)，包括口服美洛昔康、活血止痛胶囊等。当以上方案无法显效时常采用局部封闭、阿片药物镇痛实验。保守实验无效的则需行手术实验。 随之而来的昂贵的手术费用、诸多并发症、恢复时间长也使患者难以接受[3]。KOA 是骨伤科临床上常见病种之一，已得到国际骨关节炎协会的广泛认可[4] 。对于早中期 KOA，应用针灸干预可控制病情，大多经过积极实验可改善膝关节功能，缓解患者症状。

研究方法

1 资料来源

研究对象为 2022 年 -7 月-2024 年 07 月就诊于盐城市大丰中医院医院骨伤科住院部KOA 患者60名。符合临床诊断标准，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准同意实施，伦理委员会审查批件号：伦查 2022-67。

2 临床资料

2.1 诊断标准

2.1.1 诊断标准

参考《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020 年版）》中的诊断标准[5]：

（1）近 1 个月内反复膝关节疼痛；（2）年龄≥50 岁；（3）晨僵≤30min；（4）活动时有骨摩擦音（感）；（5）X 线片（站立位或负重位）显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成。

符合①和②③④⑤中任意 2 条即可诊断为膝骨关节炎。

2.2 纳入标准

（1）符合上述诊断标准；（2）符合 Kellgren＆Lawrence 分级Ⅰ-Ⅲ级；（3）年龄 40-80 岁之间；（4）入组前 1 个月未接受任何相关实验；（5）签署知情同意书（6）单侧患病。

以上五项均符合者才可纳入。

2.3 排除标准

（1）有严重认知障碍、精神科其他疾病、心脑血管、肝肾、胃肠、造血系统或全身性疾病者；（2）合并其他类风湿、风湿、痛风等可能影响膝关节功能的疾病者；（3）瘢痕性体质，局部皮肤损伤或破坏者；（4）有膝关节置换术、膝关节清理术等膝关节手术史者；（5）孕妇及哺乳期妇女；（6）有严重的出血倾向；（7）过敏体质者；（8）正在参加其他药物临床试验的患者；（9）依从性差，难以按时就诊随访者。

以上有一项符合者即需排除。

3 研究方法

3.1 分组方法

首先按照患者就诊的顺序创建EXCEL 表格进行编号共 60 例，将表格导入 SPSS27.0 ，随机分至实验组和对照组，每组各 30 例。当纳入病例数超过一半时应检测患者 K-L 分级分布，确保组间纳入均衡性。

3.2 实验方案

3.2.1 对照组

给予口服美洛昔康片。（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，规格：75mg *10片/盒，国药准字：H20110041）

用法用量：早、晚餐后口服， 75mg/次，1 次/天

疗程：4 周为 1 疗程，共服用2 个疗程。

予活血止痛胶囊（江西昌诺药业有限公司），规格：0.25g*24粒

用法用量：4粒/次，3次/日，饭后服用。

疗程：4 周为 1 疗程，共服用2 个疗程。

3.2.2 实验组

加味四逆散组：予加味四逆散，药物组成：柴胡6g、白芍10g、当归10g、威灵仙15g、怀牛膝10g、红花10g、甘草6g,可随症加减;方剂采用颗粒剂，颗粒剂由济川药业提供，配药由盐城市大丰中医院中药颗粒剂房发放。每日一剂，开水冲泡400ml,分早晚服，连续服药8周。

3.3 观察指标

3.3.1 主要疗效指标

（1）西大略湖和麦克马斯特骨性关节炎评分（WOMAC 评分）[7]：该量表从疼痛、僵硬、和日常关节活动三大维度来评估膝关节功能状况，总共包涵 24 个项目，囊括了整个骨关节炎的基本症状和体征。各项中 0 分表示无症状，1 分表示轻度，2 分表示中度，3分表示重度，4 分表示极重度。24 项积分总和表示总积分，总积分越高，代表膝关节疾病的症状越重。

（2）视觉模拟评分量表（VAS 评分量表）[8]：让患者根据在 10CM 长的标尺上标明与自身疼痛相符合的位置，填写时间不超过 1 分钟。0 分：无痛；3 分以下：轻微疼痛，可以完全忍受；4-6 分：中度疼痛，尚能够忍受；7-9 分：重度疼痛，难以忍受；10 分代表剧烈疼痛。疼痛等级越高，相应的数值越大。

（3）日本骨科协会评估实验分数（JOA 评分）[9]：采用 JOA 评分中膝骨关节炎实验效果判定标准量表，总分为 100 分，包括膝关节疼痛程度、膝关节肿胀度、膝关节活动度这三个方面。评分与膝关节功能成正比，评分越低，功能越差。

3.3.2 安全性评价指标

监测患者血尿粪常规、肝肾功能等指标；如实记录用药后出现的不良反应及不良事件，包括全身反应及消化道反应等出现的时间及程度，是否停药及处理措施。

3.4 临床疗效评定标准

参照卫生部颁布《中药新药临床研究指导原则》 [10] 中的相关标准拟定，采用尼莫地平法进行评定。改善率=[(实验前 WOMAC 指数－实验后 WOMAC 指数)/实验前 WOMAC指数评分]×100%。

（1）痊愈：疼痛、僵硬等症状消失，关节活动正常，改善率≥95%；

（2）显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，70%≤改善率＜95%；

（3）有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，30%≤改善率＜70%；

（4）无效：疼痛与关节活动较实验前无明显改善，改善率＜30%。

3.5 统计方法

应用 SPSS 27.0 软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（X- ±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对 t 检验。计数资料用频数进行统计描述，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验。 P＜0.05 认为差异有统计学意义，P＜0.01为显著性差异。

第二部分 研究结果

本研究共纳入 60 例患者，实验组 30 例，对照组 30 例。

1 一般资料比较

1.1 性别比较

共 42 例男性和18 例女性纳入本次研究中。实验组男性 20 例，女性 10 例；对照组男性 22 例，女性 8 例。通过卡方检验，x2=0.309 ， P＞0.05,差异无统计学意义，具有可比性。（见表 1）

表 1 两组患者性别分布比较（例，n）

1.2 年龄比较

实验组患者年龄 45~80 岁之间，平均年龄 63.57±8.77 岁；对照组患者年龄 45~80 岁之间，平均年龄 62.19±6.95 岁。两组年龄均符合正态分布，且符合方差齐性(F=3.515,P＞ 0.05),经独立样本 t 检验，t=0.740 ，P＞0.05,提示两组差异无统计学意义，具有可比性。 （见表 2）

表 2 两组患者年龄分布比较（岁，x- ±s）

1.3 病程比较

实验组患者病程 33~40 月之间，平均病程 35.13±1.75 月；对照组患者病程 32~39 月之间，平均病程 36.44±1.93 月。两组病程均符合正态分布，且符合方差齐性(F=0.587,P＞ 0.05),经独立样本 t 检验，t=1.489 ，P=0.141＞0.05,提示两组差异无统计学意义，具有可比性。（见表 3）

表 3 两组患者病程比较（x- ±s）

1.4 患侧比较

患侧可分为左侧与右侧，实验组左侧 17 例，右侧 13 例；对照组左侧 14 例，右侧 16例，两组经卡方检验，x2=0.563 ，P＞0.05,差异无统计学意义，具有可比性。（见表 4）

表 4 两组患膝分布比较（n，侧）

1.5 K-L 分级比较

对照组患者 K-L 分级分别为Ⅰ级 3 例，Ⅱ级 17 例，Ⅲ级 10 例；实验组 K-L 分级为Ⅰ级 6 例，Ⅱ级 19 例，Ⅲ级 5 例，两组经秩和检验，Z =-1.646 ，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。（见表 5）

表 5 两组 K-L 分级比较（n，级）

2. 实验前后各项评分比较

2.1 实验前后 WOMAC  评分比较

两组患者实验前后组间组内比较，均符合正态分布，采用配对样本 t 检验进行组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者实验前进行组间比较， P＞0.05.提示差异无统计学意义，具有可比性，实验后两组患者 WOMAC 评分进行组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表 6）

表 6 两组实验前后 WOMAC 评分比较（分，x- ±s）

2.2 实验前后 VAS 评分

两组患者实验前后组间组内比较，均符合正态分布，采用配对样本 t 检验进行组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者实验前进行组间比较， P＞0.05.提示差异无统计学意义，具有可比性，实验后患者 VAS 评分进行组间比较，差异具有统计学意义。 （P＜0.05）（见表 7）

表 7 两组实验前后 VAS 评分比较（分，x- ±s）

2.3 实验前后 JOY 评分

两组患者实验前后组间组内比较，均符合正态分布，采用配对样本 t 检验进行组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者实验前进行组间比较， P＞0.05.提示差异无统计学意义，具有可比性，实验后患者 JOY 评分进行组间比较，差异具有统计学意义（P <0.05）（见表 8）

表 8 两组实验前后 JOY 评分比较（分，x- ±s）

2.4 两组患者实验前后疗效评价与分析

根据疗效评定标准，实验后两组疗效采用秩和检验进行分析比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），实验组总有效率为 93.8%，对照组总有效率为 71.9%，提示实验组疗效优于对照组。（见表 8）

表 8 两组疗效比较（n ，%）

3.安全性分析

在本次研究中，实验组仅出现 1 例胃脘部不适，考虑为空腹口服药物，嘱患者 少许进食后好转，吸取经验教训后进行余下实验，未再造成严重血肿事件。两组均未收到其余不良事件报告。

第三部分 讨论

上海中医药大学施杞教授[11]率先将少阳主骨理论与膝痹的临床实验相联系，采用“和解少阳，以衡为期”的实验原则实验膝骨关节炎。施老认为少阳主骨病候之“骨繇”中“繇”意为摇晃，骨繇为全身肢体摇晃，其特点恰好与膝骨关节炎患者因为关节疼痛导致步履维艰，肢体摇晃不稳的走路姿势相符合。“摇摇不安于地”是指关节功能受损导致运动功能障碍，患者在步行时肢体摇晃，步态不稳欲跌倒于地的生动描述。据此可推测“骨繇”可能是世界上对于膝骨关节炎最早的论述，较膝骨关节炎的其他病名如“骨痹 ”、“膝痹 ”、“鹤膝风”等，更为贴切与形象。基于上述少阳主骨与膝骨关节炎关系，作者导师根据多年实践中认识到，膝骨关节炎病位在骨，立足于少阳主骨理论，制定了疏通少阳经气，以骨治骨，辅以局部和调筋骨的膝骨关节炎的针刺实验原则，临床疗效显著。

1 少阳主骨理论对膝骨关节炎疼痛的改善

两组患实验前 VAS 、WOMAC 、JOY 评分组间比较，差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。实验后，两组患者 VAS 评分、WOMAC 指数均较前降低，JOA 评分较前提高，组内比较均具有统计学意义（P＜0.05），且实验组改善幅度明显大于对照组，说明两种实验方法均能有效改善患者的疼痛症状。实验后组间比较提示实验组在改善 VSA 评分、 WOMAC 评分，JOY 评分方面优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。加味四逆散以少阳主骨为理论指导，制定了疏通少阳经气的膝骨关节炎的实验原则，发挥肝血濡养经筋的作用，以达到改善膝骨关节炎临床症状的目的。本次研究也提示了加味四逆散组相较于常规实验组对膝骨关节炎的疼痛的改善更具有有效性。

2 总体疗效分析

临床疗效评价标准依据《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准，采用尼莫地平法进行评定：实验组总有效率为 93.3%，对照组总有效率为 70.0%，经秩和检验，Z=-2.90 ，P＜0.05。结果说明实验组疗效优于对照组。

3 创新、不足与展望

从临床应用疏肝活血化瘀方剂治疗膝骨关节炎的有效性，进一步验证“少阳主骨”理论在膝骨关节炎的应用。本研究摒弃传统中医药研究选取草药汤剂，采用颗粒剂，观察指标涵盖主观的相关依据，同时包含客观指标。。

4 不足

（1）本研究纳入病例较少，观察时间短，对于膝骨关节炎的远期疗效及复发率的研究存在不足。（2）本研究采用的量表主要大多为主观量表，易产生主观性，存在一定误差。

结论

1 . 单纯实验组与加味四逆散组实验膝骨关节炎均有疗效，但加味四逆散疗效更佳。

2 . 加味四逆散可以有效缓解膝骨关节炎患者的疼痛症状，改善膝关节功能。

参考文献

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盐城市大丰区科技计划项目

项目名称：基于“少阳主骨”理论探讨加味四逆散治疗气滞血瘀型膝骨关节炎临床研究