内瘘术后早期绳梯穿刺对动静脉内瘘成熟率的作用观察

摘要：目的：构建以绳梯穿刺为核心的系统化护理管理模式，探讨其在动静脉内瘘术后早期应用对内瘘成熟率、穿刺并发症及远期通畅率的影响，为血液透析患者血管通路维护提供循证依据。方法：选取2023年1月至2025年1月收治的82例首次行自体动静脉内瘘成形术的终末期肾病患者，随机分为观察组与对照组各41例。对照组采用常规区域穿刺法实施术后早期穿刺，观察组实施基于绳梯穿刺法的早期穿刺护理管理模式（含穿刺点位规划、轮换机制等）。两组均于术后8周启动穿刺，随访12个月，对比相关指标，采用SPSS 26.0进行统计学分析。结果：观察组内瘘临床成熟率（92.7%）、影像学成熟率（90.2%）及首次穿刺成功率（95.1%）均显著高于对照组（73.2%、70.7%、78.0%），穿刺相关并发症总发生率（7.3%）显著低于对照组（29.3%），6个月、12个月内瘘通畅率（92.7%、85.4%）均高于对照组（78.0%、63.4%），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。结论：内瘘术后早期采用绳梯穿刺法可显著提高动静脉内瘘成熟率，降低穿刺相关并发症，延长内瘘远期通畅时间，具备临床推广价值。

关键词：绳梯穿刺；动静脉内瘘；内瘘成熟率；血液透析；穿刺并发症

全球终末期肾病患病率持续上升，血液透析作为主要肾脏替代治疗方式，血管通路质量直接影响透析效果与患者预后。动静脉内瘘因并发症风险低，成为指南推荐的首选通路，但内瘘成熟不良与远期失功仍是临床难题^[1-3]。我国透析患者数量快速增长，内瘘术后早期启用与成熟达标率不理想，部分中心弃用率高达25%～35%，加剧血管资源耗竭与中心静脉导管相关并发症，增加医疗及医保负担。内瘘成熟依赖血管重塑与术后规范穿刺管理，早期穿刺已成为临床趋势，而传统区域穿刺易导致血管节段性损伤、内膜增生、假性动脉瘤等问题^[4-5]。绳梯穿刺可均匀轮换穿刺点、减少局部损伤，延长内瘘使用寿命，但临床普及不足，尤其早期应用缺乏系统研究。本研究以内瘘术后早期穿刺为切入点，构建以绳梯穿刺为核心，整合点位数字化规划、操作同质化培训与成熟度客观评估的系统化管理模式，通过前瞻性随机对照研究，验证其对提升内瘘成熟率、降低并发症、改善中远期通畅率的作用，为血管通路精准化、标准化管理提供临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选取2023年1月—2025年1月在本院血管通路中心及肾脏内科首次接受自体动静脉内瘘成形术的终末期肾病患者82例，采用随机数字表法分为观察组与对照组，各41例。观察组男23例、女18例，年龄32～75岁，平均（54.6±10.3）岁，原发病为糖尿病肾病19例、高血压肾损害12例、慢性肾小球肾炎8例、其他2例，腕部内瘘34例、肘部内瘘7例。对照组男24例、女17例，年龄31～77岁，平均（55.2±11.1）岁，糖尿病肾病18例、高血压肾损害13例、慢性肾小球肾炎7例、其他3例，腕部内瘘35例、肘部内瘘6例。两组在性别、年龄、原发病、内瘘部位及术前血管条件等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合终末期肾病诊断标准，首次接受自体动静脉内瘘成形术；②意识清晰，具备配合完成术后随访及血液透析治疗的能力；③术后拟于8～12周启动内瘘穿刺并进入规律血液透析；④患者知情同意并自愿签署知情同意书。

排除标准：①既往有同侧肢体中心静脉置管史或永久起搏器植入史；②合并严重心力衰竭、恶性肿瘤或其他预计生存期＜12个月的重大疾病；③术前血管超声评估提示动脉或静脉条件极差，预估内瘘成熟困难；④术后8周内出现内瘘血栓形成、感染、严重血肿等早期并发症需二次手术干预；⑤无法耐受规律血液透析或随访过程中转院、失访、死亡。

1.2方法

两组患者均采取标准化动静脉内瘘术后基础干预，涵盖术后功能锻炼指引、术肢保护宣教、生命体征监测及抗血小板药物规范使用，术后24小时启动握拳训练，每日3～4次、每次15～20分钟，术后1周加用束臂加压训练助力内瘘血管扩张与管壁增厚，术后8周均接受首次内瘘穿刺并进入规律血液透析阶段，透析频次每周2～3次、每次4小时。

对照组采用常规区域穿刺法开展早期穿刺护理管理，穿刺前责任护士经触诊及听诊明确内瘘震颤最明显部位作为穿刺靶区，动、静脉穿刺点均固定于该区域内相距3～5cm两点，每次穿刺均在同一区域反复操作，穿刺角度25°～35°，穿刺成功后用胶布固定针翼，透析结束后按压止血15～20分钟，护理记录仅标注穿刺成败及血肿情况，未系统追踪穿刺点位分布。

观察组采用绳梯穿刺法实施早期穿刺护理管理，术后第6周血管通路专科护士用便携式超声扫查内瘘血管全长，标记相关参数并绘制个体化穿刺图谱，规划8～12个可轮换点位，依托移动终端记录并预警穿刺偏差，开展专科培训保障操作同质化，术后定期超声评估内瘘成熟度并调整穿刺策略。

1.3观察指标

（1）内瘘成熟率：分别于术后12周及首次穿刺后3个月评估两组患者内瘘成熟情况。临床成熟标准为：内瘘自然血流量≥500mL/min，内径≥5mm，距皮深度≤6mm，可满足每周2～3次规律透析且每次透析血流量≥250mL/min。影像学成熟标准为：彩色多普勒超声提示吻合口及流出道通畅，静脉内径≥5mm，血流量≥600mL/min，无明显狭窄（狭窄率＜50%）。同时记录首次穿刺成功率，以单次穿刺成功、无需调整针尖位置或二次进针定义为穿刺成功。

（2）穿刺相关并发症：随访12个月期间记录两组患者因穿刺操作直接引发的各类并发症发生情况。主要观察指标包括：穿刺点血肿（局部肿胀、压痛，超声证实皮下液性暗区＞2cm）、假性动脉瘤（穿刺部位搏动性包块，超声显示瘤体与动脉相通）、感染（穿刺点红、肿、热、痛，伴或不伴脓性分泌物）、穿刺点渗血（拔针后按压超过15分钟仍有活动性渗血）。统计各组并发症总发生率及单项并发症发生率。

（3）内瘘通畅率及生存分析：记录两组患者内瘘6个月、12个月的初级通畅率及辅助初级通畅率。初级通畅定义为自内瘘建立至首次出现血栓形成、介入治疗或外科手术干预；辅助初级通畅定义为经球囊扩张、溶栓等干预后仍能维持功能。同时记录内瘘失功时间、干预次数及内瘘弃用原因。

1.4统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分比）[n(%)]表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。内瘘累积通畅率采用Kaplan-Meier生存曲线分析，组间比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者内瘘成熟率及首次穿刺成功率比较

随访12个月后，观察组内瘘成熟相关指标均显著优于对照组。观察组内瘘临床成熟率为92.7%，影像学成熟率为90.2%，分别高于对照组的73.2%和70.7%；观察组首次穿刺成功率为95.1%，亦明显高于对照组的78.0%。观察组内瘘首次启用时间平均为（8.3±0.7）周，与对照组的（8.5±0.9）周无统计学差异，但观察组达到充分透析血流量所需穿刺次数显著少于对照组。以上各项指标组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组患者内瘘成熟率及首次穿刺成功率比较

2.2两组患者穿刺相关并发症发生率比较

随访期间，观察组穿刺相关并发症总发生率为7.3%，显著低于对照组的29.3%。其中，观察组穿刺点血肿发生率、穿刺点渗血发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组假性动脉瘤及穿刺相关感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；两组穿刺相关感染发生率虽观察组低于对照组，但差异未达统计学意义（P＞0.05）。观察组单次穿刺止血时间及穿刺疼痛评分亦显著优于对照组。见表2。

表2两组患者穿刺相关并发症及穿刺质量指标比较

2.3两组患者内瘘通畅率及生存分析比较

随访12个月期间，观察组内瘘初级通畅率及辅助初级通畅率均显著高于对照组。观察组内瘘6个月初级通畅率为92.7%，12个月初级通畅率为85.4%；对照组6个月初级通畅率为78.0%，12个月初级通畅率降至63.4%。观察组内瘘失功时间显著晚于对照组，内瘘干预次数及内瘘弃用率均显著低于对照组。采用Kaplan-Meier生存曲线分析显示，观察组内瘘累积通畅率显著优于对照组（Log-rankχ²=8.947，P=0.003）。见表3。

表3两组患者内瘘通畅率及干预情况比较

3讨论

本研究证实，内瘘术后早期系统采用绳梯穿刺法可显著提高动静脉内瘘成熟率，减少穿刺并发症，延长内瘘远期通畅时间。观察组临床及影像学成熟率较对照组提升约20个百分点，首次穿刺成功率提高17.1个百分点（P＜0.05）。绳梯穿刺通过轮换穿刺点、保证血管壁充分修复，避免局部内膜增生与管壁不均增厚，为内瘘早期成熟提供良好血管条件。

并发症防控上，观察组并发症总发生率7.3%，显著低于对照组29.3%，血肿、渗血发生率明显下降，止血时间缩短33.7%，疼痛评分降低42.6%。绳梯穿刺使血管损伤均匀分散，内膜修复更完全，出血与不适明显减少；观察组假性动脉瘤零发生，优于对照组3例。

远期通畅方面，观察组12个月初级通畅率85.4%，较对照组高22个百分点，内瘘失功时间延长2.8个月，干预及弃用率降低，Kaplan–Meier分析显示通畅优势显著（Log-rank P=0.003）。

综上，内瘘术后早期应用绳梯穿刺可提升成熟质量、减轻血管损伤、延长使用寿命，安全可行、易于标准化推广。建议透析中心自内瘘首次穿刺即采用绳梯法，从源头保障血管通路长期稳定。

参考文献

[1]申秋芳.绳梯式穿刺对维持性血液透析患者动静脉内瘘并发症的改善效果[J].名医,2025,(06):39-41.

[2]李青春,周娲,张丽丹,等.绳梯法穿刺结合激光照射保护动静脉内瘘血管的效果[J].实用临床医学,2023,24(06):95-97.

[3]伍丽君,徐叶婷,项玲燕,等.以护理结局为导向的专案管理模式下绳梯穿刺在动静脉内瘘患者管理中的应用效果[J].基层医学论坛,2024,28(22):129-132.

[4]张爽.动静脉内瘘维持血液透析治疗中锐针绳梯穿刺法和钝针扣眼穿刺法的应用效果对比[J].吉林医学,2022,43(05):1417-1418.

[5]周圣娟,任善儿,温银瑞.绳梯穿刺对动静脉内瘘的维护效果分析[J].中国实用医药,2020,15(36):91-93.