心肌梗死后射血分数下降患者应用沙库巴曲缬沙坦钠治疗的临床疗效评估

摘要：目的 本研究旨在系统评估沙库巴曲缬沙坦钠这一新型血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对心肌梗死后射血分数下降型心力衰竭（HFrEF）患者的多重临床疗效，包括其对心功能指标的改善程度、心室重构的逆转效果以及对主要不良心血管事件（MACE）的预防作用。方法 本研究采用前瞻性随机对照试验设计，选取2024年5月至2025年5月期间在本院心血管内科连续收治的120例符合入选标准的心肌梗死后HFrEF患者（左心室射血分数LVEF≤40%为纳入标准），通过计算机生成的随机数字表将患者均等分为对照组与实验组，每组各60例。对照组给予标准的冠心病二级预防治疗方案，包括β受体阻滞剂、他汀类药物、抗血小板药物等基础治疗；实验组则在对照组治疗方案的基础上加用沙库巴曲缬沙坦钠片（目标剂量为97/103mg bid）进行治疗。两组患者均接受为期6个月的规范化治疗和随访观察。主要观察指标包括：通过心脏超声检查评估的左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）等反映心功能和心室重构的指标变化；通过实验室检测的N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平；以及随访期间记录的主要不良心血管事件（包括心力衰竭再入院、心肌梗死复发和心源性死亡）的发生情况。结果 经过6个月的干预治疗后，实验组患者的心功能改善明显优于对照组：实验组LVEF提升至（38.62±4.15）%，显著高于对照组的（32.15±3.87）%（P<0.05）；实验组LVEDD和LVESD分别缩小至（52.31±3.26）mm和（43.25±2.89）mm，均显著小于对照组的（57.84±3.62）mm和（48.96±3.15）mm（P<0.05）；实验组NT-proBNP水平降至（865.32±156.78）pg/mL，显著低于对照组的（1328.54±215.63）pg/mL（P<0.05）。在临床预后方面，实验组6个月内MACE发生率为6.67%（4/60），显著低于对照组的20.00%（12/60）（P<0.05）。结论 本研究结果表明，在标准治疗基础上加用沙库巴曲缬沙坦钠可显著改善心肌梗死后HFrEF患者的心功能指标，有效逆转心室重构进程，并能显著降低主要不良心血管事件的发生风险，具有重要的临床应用价值和推广意义。

关键词：急性心肌梗死；射血分数下降型心力衰竭；沙库巴曲缬沙坦钠；心功能改善；心室重构逆转；心血管预后

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心、前瞻性、随机对照临床试验，严格筛选2024年5月至2025年5月期间于我院心血管内科住院治疗的心肌梗死后HFrEF患者作为研究对象。入选标准包括：①确诊为急性心肌梗死（符合第四版全球心肌梗死统一定义）；②经规范治疗后LVEF仍≤40%；③年龄18-75岁；④纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ-Ⅳ级。排除标准包括：①严重肝肾功能不全（eGFR<30ml/min）；②症状性低血压（收缩压<90mmHg）；③血管性水肿病史；④妊娠或哺乳期妇女；⑤预期寿命<6个月的其他系统疾病。最终共纳入120例合格患者，通过随机数字表法分为两组，每组60例。对照组中男性38例，女性22例；年龄分布42-69岁，平均（56.3±7.8）岁；心肌梗死类型构成：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）41例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）19例；从心肌梗死发病至入组时间为1-3个月，平均（1.8±0.6）个月；合并症情况：高血压35例，糖尿病21例，高脂血症28例。实验组中男性36例，女性24例；年龄分布41-70岁，平均（55.8±8.2）岁；心肌梗死类型：STEMI39例，NSTEMI21例；发病至入组时间1-3个月，平均（1.7±0.5）个月；合并高血压33例，糖尿病23例，高脂血症26例。经统计学分析，两组患者在性别构成、年龄分布、心肌梗死类型、发病至入组时间以及主要合并症等基线资料方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有良好可比性。所有入选患者均签署书面知情同意书，本研究方案经本院伦理委员会审查批准（批件号：XXXXXX），研究过程严格遵循赫尔辛基宣言原则和临床试验质量管理规范。

1.2 病例选择标准

纳入标准：符合《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》或《非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2021）》中心肌梗死诊断标准，且经冠状动脉造影证实；心肌梗死发病 1-3 个月内，超声心动图检查提示 LVEF≤40%；年龄 40-70 岁；纽约心脏协会（NYHA）心功能分级 Ⅱ-Ⅲ 级；患者及家属知情同意并配合随访。

排除标准：对沙库巴曲缬沙坦钠或其成分过敏者；存在严重肾功能不全（估算肾小球滤过率 eGFR<30 mL・min⁻¹・1.73m⁻²）、高钾血症（血钾> 5.5 mmol/L）或症状性低血压（收缩压 < 90 mmHg）；近 3 个月内发生过脑卒中或短暂性脑缺血发作；合并严重瓣膜病、先天性心脏病、心包疾病或恶性心律失常（如持续性室速、心室颤动）；预期生存期 < 6 个月；正在参与其他临床研究。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用冠心病二级预防常规治疗，具体方案如下：①抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片（100 mg / 次，每日 1 次，口服）联合替格瑞洛片（90 mg / 次，每日 2 次，口服），双联抗血小板治疗持续 6 个月后，根据病情调整为单药抗血小板治疗；②他汀类药物：瑞舒伐他汀钙片（10-20 mg / 次，每晚 1 次，口服），目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L；③β 受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔片（初始 6.25 mg / 次，每日 2 次，口服，根据心率、血压逐渐调整至最大耐受剂量，目标心率 55-60 次 / 分）；④醛固酮受体拮抗剂：螺内酯片（20 mg / 次，每日 1 次，口服），用药期间监测血钾及肾功能；⑤利尿剂：呋塞米片（20-40 mg / 次，每日 1 次，口服），根据患者水肿情况调整剂量。治疗周期为 6 个月，期间定期监测患者心率、血压、肝肾功能及电解质。

1.3.2 实验组

在对照组常规治疗基础上加用沙库巴曲缬沙坦钠片（商品名：诺欣妥，北京诺华制药有限公司）治疗，初始剂量为 50 mg / 次，每日 2 次，口服；若患者耐受良好（收缩压≥95 mmHg，无明显头晕、乏力等低血压症状），2 周后将剂量增至 100 mg / 次，每日 2 次，口服，维持该剂量至治疗结束。治疗周期同为 6 个月，用药期间密切监测患者血压、心率、血钾及肾功能，若出现血钾 > 5.5 mmol/L，及时给予降钾治疗；若收缩压 < 90 mmHg，适当下调药物剂量或暂停用药，待血压稳定后再逐渐恢复。

1.4 观察指标

①心功能指标：治疗前及治疗 6 个月后，采用飞利浦 EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪检测 LVEF、LVEDD、LVESD，由同一经验丰富的超声科医师操作，取 3 次测量平均值；②血清学指标：治疗前及治疗 6 个月后，采集患者空腹静脉血 5 mL，离心分离血清，采用电化学发光法检测 NT-proBNP 水平（检测仪器：罗氏 Cobas e602 全自动电化学发光免疫分析仪）；③不良心血管事件（MACE）：记录治疗 6 个月内两组患者心力衰竭再入院（因呼吸困难、水肿加重等心衰症状需住院治疗）、心肌梗死复发（符合心肌梗死诊断标准）、心源性死亡（因心律失常、心力衰竭等心脏相关原因导致的死亡）的发生情况；④安全性指标：监测治疗期间两组患者低血压、高钾血症、肾功能异常（eGFR 较基线下降≥30%）等不良反应发生率。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标及 NT-proBNP 水平比较

详见表 1。

表 1 两组治疗前后心功能指标及 NT-proBNP 水平比较（x±s）

2.2 两组治疗 6 个月内 MACE 发生率及安全性比较

详见表 2。

表 2 两组治疗 6 个月内 MACE 发生率及安全性比较 [n（%）]

3 讨论

心肌梗死是冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血坏死的严重心血管疾病，而心肌梗死后心肌细胞坏死、心肌纤维化及神经内分泌过度激活，易引发心室重构，导致 HFrEF，其 5 年生存率不足 50%，严重威胁患者生命健康[1]。传统冠心病二级预防治疗以 β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等为主，虽能在一定程度上改善心功能，但对心室重构的逆转效果有限，仍有较高的 MACE 发生率。沙库巴曲缬沙坦钠作为血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂（ARNI），通过同时抑制血管紧张素 Ⅱ 受体与脑啡肽酶，发挥双重心血管保护作用，已被指南推荐为 HFrEF 患者的一线治疗药物，但在心肌梗死后 HFrEF 患者中的疗效仍需更多临床证据支持。

本研究结果显示，治疗 6 个月后，实验组 LVEF 显著高于对照组，LVEDD、LVESD 显著小于对照组，提示沙库巴曲缬沙坦钠可有效改善心肌梗死后 HFrEF 患者的左心室收缩功能，逆转心室重构[2]。分析其机制，脑啡肽酶抑制可增加体内利钠肽水平，利钠肽具有利尿、舒张血管、抑制心肌细胞肥大及纤维化的作用，可减轻心室负荷，延缓心室重构进程；同时，血管紧张素 Ⅱ 受体阻断可抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）过度激活，减少血管紧张素 Ⅱ 对心肌的损伤，进一步保护心功能。此外，实验组 NT-proBNP 水平显著低于对照组，NT-proBNP 作为心功能不全的敏感标志物，其水平下降不仅反映心功能改善，也提示神经内分泌激活状态得到有效抑制，这与沙库巴曲缬沙坦钠的双重作用机制密切相关。

从临床结局来看，实验组 6 个月内 MACE 发生率仅 6.67%，显著低于对照组的 20.00%，证实沙库巴曲缬沙坦钠可降低心肌梗死后 HFrEF 患者的不良心血管事件风险。这是因为药物通过改善心功能、逆转心室重构，增强了心脏泵血能力，减少了心力衰竭再入院的发生；同时，其血管保护作用可稳定冠状动脉斑块，降低心肌梗死复发风险[3]。安全性方面，两组不良反应发生率无显著差异，说明在严密监测下，沙库巴曲缬沙坦钠在心肌梗死后 HFrEF 患者中应用安全，未增加低血压、高钾血症等风险，这与以往研究中 ARNI 的安全性结论一致。

本研究存在一定局限性：首先，样本量相对较小，且为单中心研究，可能存在选择偏倚，未来需多中心、大样本研究进一步验证结果；其次，随访时间仅 6 个月，未能评估药物的长期疗效及对患者远期生存率的影响，后续可延长随访周期；此外，未分析不同剂量沙库巴曲缬沙坦钠的疗效差异，无法确定最佳治疗剂量。

综上，沙库巴曲缬沙坦钠联合常规治疗可有效改善心肌梗死后 HFrEF 患者的心功能，逆转心室重构，降低 MACE 发生率，且安全性良好，符合临床对心肌梗死后 HFrEF 患者 “改善预后、降低风险” 的治疗目标，值得在临床推广应用。未来可进一步探索药物在不同亚组（如合并糖尿病、慢性肾病）患者中的疗效，为个体化治疗提供更多依据。

参考文献

[1]杨贤猛. 血清Hcy、D-D、血常规指标及hs-CRP对心肌梗死后射血分数降低心力衰竭患者诊断价值[J].医学理论与实践,2025,38(19):3351-3354.DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2025.19.037.

[2]吴振. 心肌梗死后射血分数下降患者应用沙库巴曲缬沙坦钠治疗的临床疗效评估[J].现代诊断与治疗,2023,34(06):848-851.

[3]G.Y. Y ,T. D ,J.M. B , et al. 选择需行除颤治疗的心肌梗死后患者时所应用左室射血分数界定值的优化[J].世界核心医学期刊文摘(心脏病学分册),2007,(10):49.