经会阴超声测量第二产程胎头进展角对分娩方式及分娩时长的预测价值

摘要：目的：探讨经会阴超声测量第二产程胎头进展角度（angle of progression，AOP）对于分娩方式及分娩时长的预测价值。方法：收集我科2025年1月到2025年6月期间住院待产的单胎头位足月妊娠孕妇202例，根据分娩方式进行分组：自然分娩组（n=133）及剖宫产组（n=69），于第二产程宫口开全初期利用经会阴超声测量AOP，基于AOP分析其对分娩方式及分娩时长的预测价值。结果：第二产程宫口开全初期自然分娩组的AOP明显高于剖宫产组（133.00±5.02 vs 112.32±14.83，P＜0.001），ROC曲线分析得出AOP的曲线下面积（AUC）为0.889，最佳截断值为124.5°，AOP大于截断值组自然分娩率明显较高（P<0.01）。以第二产程宫口开全初期AOP值预测自然分娩组孕妇的分娩时长，以AOP角度为125°、130°及135°进行分组预测，其预测分娩时长的ROC曲线下面积分别为0.571、0.541及0.528，宫口开全初期AOP对于分娩方式有较高的预测价值，对于分娩时长无显著预测价值。

关键词：经会阴超声；胎头进展角度；第二产程；分娩方式；分娩时长

分娩过程中，产程监测是一个贯穿始终的重要步骤。在传统的临床实践中，医生通过阴道指检来了解宫口大小以及胎先露下降情况，虽然简单易行但是容易受到医生个人技术水平的影响，在遇到胎儿有产瘤或者颅骨压迫重叠等情况出现的时候，准确程度就会大打折扣^[1]，并且反复阴道检查可能会带来较高的宫内感染几率^[2]，给孕妇造成极大的痛苦和担忧^[3]。故而探索出一种能够准确评估分娩方式及分娩时长的方法是产科临床上不懈追求的目标之一。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2025年1月至2025年6月在我院住院分娩的239名产妇作为研究对象。纳入标准：（1）单胎妊娠、头位；（2）足月妊娠；（3）有自然分娩愿望并且骨盆情况良好；（4）孕期按时接受检查，排除严重妊娠合并症；（5）完整保留了经会阴超声检测数据以及分娩结果记录资料。排除标准：（1）前置胎盘、胎盘早剥等；（2）胎儿畸形；（3）合并有严重的内科、外科疾病，例如严重贫血、重度子痫前期等；（4）因为胎儿窘迫或者是脐带脱垂等非难产因素紧急剖宫产手术；（5）拒绝进行超声检查；（6）行阴道手术助产者。最终共有202名孕妇被纳入本次研究中，分为自然分娩组（n＝133），剖宫产组（n=69）。本研究已经过我院伦理委员会的审阅通过，所有的孕妇都已经签署了知情同意书。

1.2经会阴超声测量方法

超声检查使用美国GE公司生产的LOGIQ e超声诊断仪，腹部凸阵式超声探头，超声频率设置为2.0-8.0 MHz。检查前产妇排空尿液，采取膀胱截石位，将超声探头外面涂上专用耦合剂再套上无菌PE薄膜手套，紧贴在会阴皮肤处扫查获得耻骨联合和胎头颅骨良好的纵切面图像。

AOP测量时间点为第二产程宫口开全初期（宫口扩张10 cm）。每次检查均在阴道指检以后的5分钟之内进行，共测量3次，取三次测量平均值进行记录。由经过专业训练的超声医生或者产科医生测得，测量者对于分组情况无知情。

胎头进展角度（AOP）指耻骨联合长轴线与胎头颅骨轮廓切线于耻骨联合下缘处形成的夹角，单位以“°”表示^[4]。

1.3 研究方法 收集入组孕妇及胎儿、新生儿的一般临床资料，包括孕妇身高、孕前体重、胎儿头围、腹围、股骨长、分娩时胎方位、新生儿体重等，使用差异性分析了解各因素对于分娩方式的影响；收集所有孕妇第二产程宫口开全初期的AOP数值，利用AOP数值绘制ROC曲线分析其预测分娩方式的效能；收集所有自然分娩组孕妇第二产程宫口开全初期的AOP数值，绘制ROC曲线，分析其预测分娩时长的效能。

1.4 统计学处理

采用SPSS 27.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布用均数±标准差 (`c±s)表示，非正态分布用中位数 (四分位数) [M (P25, P75)]表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分比 (%)表示，组间比较采用χ²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征曲线 (ROC)分析预测效能。检验水准 α=0.05。

2结果

2.1两组孕妇基线资料比较  

两组孕产妇一般情况比较见表1。自然分娩组（n=133）和剖宫产组（n=69）的年龄、身高、孕前体重、分娩时体重比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。自然分娩组年龄[（28.58±4.10）岁]小于剖宫产组[（30.35±3.71）岁]差异有统计学意义（t=2.987，P=0.003）。自然分娩组身高为（159.10±4.70 cm）高于剖宫产组（157.19±4.56 cm），差异有统计学意义（t=2.764，P=0.006）。自然分娩组孕前体重（52.77±8.25kg）低于剖宫产组（55.77±8.91 kg），差异具有统计学意义（t=2.325，P=0.022）；自然分娩组分娩时体重（65.34±8.08 kg）低于剖宫产组（68.77±8.27），差异具有统计学意义（t=2.838，P=0.005））。分娩时胎方位为枕前位的比例自然分娩组明显高于剖宫产组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。宫口开全时的AOP，自然分娩组与剖宫产组，差异具有统计学意义（133.00±5.02 vs 112.23±14.83，P＜0.001）。

表1两组孕产妇基线资料及AOP比较（x̄±s）

2.2 宫口开全时AOP截断值对分娩方式的影响，见表2。当AOP小于124.5°时，剖宫产率达94.34%；当AOP＞124.5°时，自然分娩率达87.25%，以124.5°作为最佳截断值，预测阴道分娩的敏感度为97.7%，特异度为72.5%，准确度为88.9%。

表2 AOP预测分娩方式的ROC曲线及截断值

2.3 宫口开全时利用AOP预测分娩时长的ROC曲线，见图1及表3。根据自然分娩组孕妇宫口开全时的AOP数值进行分组比较，分别为a组（1：≤125°；2：＞125°））、b组（1：≤130°；2：＞130°）及c组（1：135°；2：＞135°），不同分组的Roc曲线下面积分别为0.571、0.541、0.528；预测敏感度分别为58.9%、54.9%、54.8%；预测特异度为45.2%、59.8%、57.5%，提示单纯利用第二产程宫口开全时AOP数值预测分娩时长的效能欠佳。

注：a：AOP临界值为125°；a：AOP临界值为130°；AOP临界值为135°

图1 宫口全开时第二产程时长预测AOP的 ROC 曲线

表3 不同AOP分组预测分娩时长

3讨论

第二产程剖宫产术指宫口开全后经剖宫产终止妊娠，其最常见的手术指征为产程停滞及胎儿窘迫。近年来，该术式的发生率呈上升趋势，国内报道显示，其发生率由2019年的1.91%上升至2021年的2.96%^[5]。相较于第一产程剖宫产，第二产程剖宫产手术难度更大、母儿风险更高。研究指出，第二产程剖宫产术中发生创伤并发症（包括子宫切口延裂、输尿管损伤、肠管损伤及子宫动脉撕裂等）的风险为第一产程剖宫产的2.6倍，新生儿窒息的发生风险则为后者的1.5倍^[6]。此外，经历第二产程剖宫产的孕妇再次妊娠时，孕24-36周早产的发生率显著升高（达5.6%），而阴道助产史、临产前或第一产程剖宫产史则并不增加再次妊娠的早产风险^[7]。由此可见，第二产程剖宫产不仅对当次妊娠构成严峻挑战，还可能对产妇的远期健康产生不利影响。鉴于第二产程剖宫产相关并发症及风险较高，当产程进入第二产程后，应全面评估阴道分娩的可能性。若阴道分娩机率较低，在短时间阴道试产后如产程仍无显著进展，应及时考虑剖宫产终止妊娠，以避免母儿不良结局的发生。有研究报道，在未产妇中，第二产程超过1小时与输血、会阴裂伤及绒毛膜羊膜炎的发生率增加密切相关 ^[8]，进一步提示第二产程早期识别阴道分娩困难人群具有重要的临床意义。本研究于宫口开全初期，利用胎头进展角度（AOP）对分娩方式进行预测。结果显示，当AOP＞124.5°时，自然分娩率达87.25%；以124.5°作为最佳截断值，预测阴道分娩的敏感度为97.7%，特异度为72.5%，准确度为88.9%。该结果表明，AOP作为一种无创、可重复的超声测量指标，在宫口开全初期即可有效区分自然分娩成功率较高与较低的人群。AOP＜124.5°的产妇，其自然分娩机率显著下降，提示可能存在胎头位置异常、骨盆相对狭窄或胎头旋转不良等因素，需引起临床医师的高度重视。基于上述结果，当第二产程宫口开全初期的AOP＜124.5°时，应结合产妇的宫缩强度、胎儿大小、胎方位及产程进展情况，进行综合评估。对于存在潜在分娩困难的产妇，不宜盲目延长阴道试产时间，应在充分沟通的前提下，适时转为剖宫产终止妊娠，以降低母儿并发症风险。

有研究显示，产程中分别于宫口扩张4cm及其后的1～2h应用经会阴三维超声测量产程进展参数：胎头方向角（HD）、脑中线角度（MLA）、胎头下降距离（HPD）、胎头进展角（AOP），利用以上参数对分娩时长进行对比性研究，其发现HD、HPD、AOP较大者，MLA较小者更快分娩，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示经会阴三维超声测量产程进展参数对分娩时长有良好的预测价值^[9]。另外一项研究亦发现，利用第二产程超声指标AOP及HPD预测分娩时长，发现以上指标对于分娩方式及分娩时长均具有良好的预测价值^[10]。本研究单纯利用宫口开全初期的AOP数值预测产妇分娩时长，结果显示根据自然分娩组孕妇第二产程宫口开全初期的AOP数值进行分组比较，不同分组的Roc曲线下面积分别为0.571、0.541、0.528；预测敏感度分别为58.9%、549%、54.8%；预测特异度为45.2%、59.8%、57.5%，提示利用第二产程宫口开全初期的AOP数值预测分娩时长的效能欠佳。分析其可能的原因，笔者认为分娩时长的决定因素复杂，不仅取决于初始胎头位置（以测量的AOP数值判断胎头位置），更关键的是胎头在后续产程中持续下降与旋转的程度。即便在第二产程宫口开全初期AOP数值相近的产妇中，因宫缩强度、产妇用力配合、胎儿大小、骨盆形态及胎头方位等因素的差异，后续产程进展速度都可能截然不同。因此，单纯应用第二产程初期单个时间点的AOP仅能反映“初始状态”，可以较准确的预测阴道分娩成功率，却无法捕捉产程进展的动态变化趋势，这可能是本研究中AOP预测效能欠佳的核心原因。未来研究方向可从以下方面展开：第一，建立AOP动态变化轨迹模型，如计算第二产程中AOP随时间的变化速率，探索其与分娩时长的相关性，已有初步研究显示动态指标可能优于静态值 ^[9]；第二，联合其他经会阴超声参数，如胎头至会阴距离（HPD）、中线角度（MLA）等，构建多参数预测模型，以提高预测准确性^{[9, 11]}；第三，开展前瞻性多中心研究，针对不同产程阶段（如第一产程潜伏期、活跃期、第二产程早期等）分别界定AOP的预警阈值，并评估其在临床决策中的实际价值；第四，必要时可对超声图像进行自动化测量与分析，减少人为测量误差，提高指标的稳定性与可重复性。

综上所述，本研究为临床提供了一种简便、客观的辅助评估工具，根据第二产程宫口开全初期测量的AOP数值，可以有效预测分娩方式，有助于在第二产程早期即对分娩方式进行科学预判，避免因试产时间过长而增加不良结局的发生。第二产程宫口开全初期单次AOP测量对自然分娩产妇第二产程分娩时长的预测效能有限，无论采用125°、130°还是135°作为界值，均无法获得满意的敏感度与特异度。未来在临床实践中，可以动态监测超声参数的变化轨迹及利用多个超声指标、孕妇临床资料，如身高、体重等综合评估，构建预测模型，避免将单点AOP数值作为预测分娩时长的独立指标。

本研究亦存在一定的局限性，本研究是单中心研究，样本量较小可能影响结论的外推性；二是仅聚焦于AOP单一指标，未能纳入其他潜在混杂因素，如骨盆径线、胎方位、宫缩强度等指标。后续研究应通过多中心合作扩大样本量，并尝试构建包含多变量的预测模型，以进一步验证AOP的临床应用价值。

参考文献

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课题来源：自治区卫生健康委自筹经费科研课题

课题名称：基于超声指标预测分娩方式的前瞻性研究

课题编号：（Z-B20231443）