2例高龄重症结肠术后患者的护理体会

【摘要】 目的 总结2例高龄重症结肠术后患者的护理体会。方法 收集2例高龄患者结肠术后患者病史资料，予呼吸系统、循环系统、消化系统、造口护理和心理护理等方面的护理措施。结果 经过系统的治疗及精心的护理后，成功抢救2例高龄患者结肠术重症患者，提高危重患者生命率的关键  结论 1例患者康复出院1例转老年病房。

【关键字】高龄；重症；结肠术后；护理

[Keywords] Advanced age;severe case ; after colon surgery; nursing

高龄患者由于身体状况较差，机体脏器代谢机能缓慢，应激免疫能力降低，结肠术后多是恢复慢，往往需要卧床时间比较长而且多伴有其他慢性疾病，手术危险性较高，易出现术后并发症，增加手术病死率[1]。充分做好高龄患者术后护理，控制并发症的发生，护理方面其重要作用，预防一些并发症如肺部感染，尿路感染，深静脉血栓，压疮等才能确保患者顺利度过手术修复期，早日康复现按系统报道如下：

一、临床资料

1.一般资料  一位男性 患者87岁，诊断：消化道穿孔 于2023年4月16日行乙状结肠部分切除术+降结肠造瘘术+阑尾切除术 另一位患者 91岁，诊断：呼吸困难于 2023年10月9日行剖腹探查术+左半结肠切除术+区域淋巴清扫术+横结肠造口术，术后转入ICU治疗。

2.方法  收治本病区后予抗生素抗感染、化痰、护胃等治疗，2例患者行气管插管，2例患者停留胃管，予以营养液鼻饲，保证患者的营养；2例患者停留尿管，Q1h记录出入量，监测液体的管理；2例患者停留左下腹造口袋。87岁患者行脉波指示心排血量监测（PiCCO），动态监测血流动力学；91岁患者行桡动脉动态监测血流动力学。

3.结果  2例患者91岁患者转到普通病房，87岁患者康复出院。

二、护理

1.呼吸系统护理

⑴机械通气支持  呼吸机辅助呼吸可以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，减少呼吸机做功。2例患者行气管插管，使用Drager呼吸机，IPPV模式，VT：350ml-430ml，FiO50%-85%，PEEP5-7cmH2O，Oi＜100。

①密切监测呼吸机参数  观察患者的潮气量、呼吸频率、峰压和平台压。保持通气量恒定，避免呼吸频率和峰压过高，影响患者的通气和氧合。86岁患者气管插管时间是 11天，90岁患者气管插管时间是 18天。

②避免气压伤的发生  镇痛及镇静治疗能降低患者呼吸氧耗，改善人机同步性，降低跨肺压，从而改善组织缺氧[2]。我科使用力月西和佑必妥镇静，瑞芬太尼镇痛，每小时使用Ramasay评分评估患者的镇静情况，一般4-5分，根据患者呼吸、心率、血压调整镇静镇痛药物的用量。患者呛咳明显时，及时打开密闭式吸痰管的气道口，予以快速泵入镇静药物1ml-2ml。2例患者无发生气胸，停用镇静药物后神志清醒，无谵妄。

⑵人工气道的护理

①吸痰护理  使用密闭式吸痰管吸痰。患者使用密闭式吸痰管能不中断呼吸机治疗，避免反复脱机吸痰造成血氧饱和度下降，避免交叉感染，同时可减轻护士工作量[3]。予以适时旋转吸痰，根据患者需要进行适时旋转吸痰，从而减少了对患者的机械性刺激，使机械通气患者的VAP发生机会降低[4]。根据患者的痰液量的情况选择吸痰时机，在患者呛咳前予以吸痰，吸痰前予以智能吸痰，吸痰时间小于15s，先吸口鼻腔后吸气道，预防口鼻腔分泌物反流至气道。妥善固定气管插管，每班测量气管插管的插入长度和气囊压力，维持气囊压力在25-30cmH2O[4],预防气管插管脱出和漏气，保持呼吸机管道密闭、通畅、固定。

②保证湿化  Grager呼吸机使用Fisher﹠Paykel MR850湿化管道系统。密闭式一次性双加热式自动加水加湿湿化管道系统,吸气及呼气管内采用螺旋形分布的加热丝来确保气体通过呼吸管路时被均匀地加热,同时保持湿化系统的密闭性，更符合呼吸道对湿度的生理需求，达到了最佳的湿化效果[5]。经过MR850湿化系统的加温加湿作用，能够提供37℃，相对湿度100％，及绝对湿度4mg/L的气体。同时还可以控制双温控使进入气管插管的温度和湿度达到临床要求[5]。避免痰液粘稠难以引流形成痰痂，影响通气。

③预防呼吸机相关性肺炎（VAP）  床头抬高30°-45°，摇低床头不低于10°，预防反流；每天四次予以碳酸氢钠和生理盐水进行口腔护理，同时更换边带，观察口腔粘膜情况，预防念珠菌感染，保持口腔清洁。2例患者无发生VAP。

⑶无创辅助呼吸的护理  创辅助呼吸能够减少患者呼吸肌做功，降低机体耗氧量，同时能够予以呼气末正压，预防肺泡塌陷。不耐受原因包括：患者舒适度降低、呼吸道阻力增高、呼吸参数设置不当、恐惧或情绪紧张和呼吸回路漏气[6]。患者拔除气管插管后予以 BiPAP Vision无创呼吸机辅助通气，CPAP模式，CPAP是7-8 cmH2O。

①选择大小合适的鼻罩，指导其使用和配合无创呼吸机  用鼻慢慢深呼吸，呼吸频率勿太快，勿张口呼吸，观察患者自主呼吸的频率、节律、通气量、是机器是否同步，同时观察是否腹胀。2例患者均能配合使用BiPAP无创呼吸机辅助通气，无自觉不适，无腹胀。

②鼓励患者咳嗽咳痰  患者痰液粘稠，指导其有效咳嗽，予以口服少量的温开水，身体前倾，予以拍背排痰或者机械辅助排痰。咳痰时松开一侧的头带，在保证供氧的同时避免气压伤。2例患者均可自行咳嗽咳痰，后期可在床边活动。

③皮肤护理：为了避免漏气，患者头带松紧应适宜，额部和鼻翼两侧面颊部受压比较大，所以使用安普贴保护。患者面部皮肤完好，无红肿和破损。

2.循环系统护理

维持血流动力学稳定  患者收治本病区后，血压波动在98-106/52-72mmHg,8例患者行PiCCO导管穿刺术，动态观察患者的血流动力学；2例患者使用血管活性药物（去甲肾上腺素），根据患者的血压调整去甲肾上腺素的用量。

⑴血管活性药物  使用微量注射泵或工作站从中心静脉侧腔持续泵入治疗，选择配套的注射器，速度恒定，不可与速度变化的补液一起输注。使用3-10天后停用去甲肾上腺素，血压恢复正常后，拔除PICCO导管。

⑵观察末梢血液循环  观察四肢的温度和颜色。2例患者四肢末端温暖，颜色正常，无紫绀。

3. 消化系统护理  

⑴鼻饲  胃肠营养护理早期干预对ICU危重患者身体的康复有重要的作用[7]。2例患者收治本病区后予以留置胃管，予以能全力鼻饲，鼻饲总量有少逐渐增加至其需要量，Q4h回抽胃管，无胃潴留，无腹胀。

⑵口服  2位患者拔除胃管后先予以口服少量温开水，无呛咳后可经口进食，先予以易消化的半流质，如粥；后予以普食，嘱其家属带一些水果和汤，以增加其营养。

4.造口护理  

4.1、术后护理

①术后肠造口的观察

(1)应首先了解造口的类型(如结肠造口、回肠造口)、造口的模式(如单腔造口、袢式造口、双腔造口等)和造口的位置(右上、下腹、左上、下腹、伤口正中等)。两位患者都是结肠造口，单腔造口，位置均在左下腹部。

(2)严密观察造口黏膜的颜色、形状、高度、水肿等情况。肠造口黏膜的正常情况为红色或粉红，类似正常人嘴唇的颜色，表面光滑湿润。高度为略高于皮肤1．5cm或与皮肤面持平，便于粘贴造口袋时保护肠造口周围皮肤。水肿是术后正常现象，造口常变得肿胀、发亮或呈半透明状，但一般于术后6～8天逐渐恢复正常。两位患者造口伤口都可以在8天内恢复正常。

(3)观察皮肤黏膜缝线的情况有无皮肤黏膜分离、感染或皮肤对缝线材质的敏感。两位患者造口皮肤黏膜缝线正常。

(4)观察造口周围皮肤正常造口周围皮肤是健康完整的，与相邻的皮肤无异，若出现损伤则表现为红斑、损伤、皮疹或水疱。两位患者皮肤恢复正常。

(5)观察肠造口功能的恢复造口术后应立即粘贴上透明的造口袋，并排空气体。在最初的2日内一般只有少量的血性分泌物而无气体或粪便排出，到术后48—72小时才会有气体排出，这说明肠功能已恢复，回肠造口排气时间要早于结肠造口。恢复排泄后，观察排泄物的色、质、量及气味。87岁患者可以在48小时排气，排便。91岁患者可以在72小时内排气、排便。

4.2、肠造口基本护理方法(清洁与换袋)

(1)用物准备换药碗、血管钳、盐水棉球、干纱布、温水、污物袋、造口

护理用品(造口袋、造口袋测量板、剪刀，视需要准备造口辅助用品)。

(2)除袋撕旧口袋要一手按压皮肤，一手轻揭造口袋，自上而下慢慢将底板撕除，如撕除困难则可用湿纱布浸润底板再撕造口袋。将旧的造口袋弃置污物袋中。

(3)观察造口黏膜及周围皮肤的情况造口黏膜及周同皮肤观察内容同“术后肠造口的观察”。观察造口袋底板渗漏溶解的部位与方向及造口周围是否平坦。

(4)清洁造口及周围皮肤用血管钳夹取盐水棉球轻轻擦洗造口黏膜，不要用力过大，以免损伤造口黏膜而引起出血。周围皮肤则用纱布蘸温水清洗，禁用消毒剂及强碱性肥皂液清洗，然后再用干纱布吸干皮肤水分。

(5)测量造口大小用造口袋测量板测量造口的大小，然后用笔将尺寸画在造口底板上。

(6)剪裁用剪刀尖部沿记号剪下，造口袋底板剪裁的大小应以造口的形状或大小为标准，再加2—3mm左右，可以让造口有一定的活动余地。如剪裁过大，排泄物接触造口周围皮肤容易破损；剪裁过小，造口会受到摩擦出血或肉芽组织增生。

(7)剪裁合适后，用手指将底板的造口圈磨光，以免剪裁不齐的边缘损伤了造口。将贴在底板上的保护纸揭去，先轻轻按压造口边上的底板，以免湿润的分泌物流至底板下，影响使用的效果，再从下至上按压造口底板的外围，使之与皮肤紧密粘贴。术后早期，患者是以卧姿为主，故造口袋开口可向一侧床边。术后恢复期的患者自行换袋，坐或行走的机会增加，造口袋的开口应朝下。

出院，转出前指导患者及其家属学会更换造口袋。

5.心理护理  

（1）ICU患者因家属不能近距离探视，不能与家属交流，会出现焦虑、抑郁等情绪，所以我们医护人员应对其进行心理干预。患者因需要面临手术治疗及排便改道的双重打击，常表现出强烈的恐惧和悲观失望，通过交谈了解患者对肠造口手术的接受程度。说明为了治好疾病，肠造口是必要的，使其明确造口的重要性。同时运用造口护理手册、模型、插图等宣教资料，向患者讲述造口的位置、功能、基本护理方法，使之树立起战胜疾病的信心，术后的快速康复。

⑵患者拔除气管插管后，指导其配合使用无创呼吸机，增加患者的舒适度，嘱咐其家属带一些患者喜欢的书籍或收音机，增加患者的娱乐，以便分散患者的注意力；每次探视时给患者带一封信和照片，让患者感受到家人的支持和关心。

⑶患者拔除胃管和尿管后，指导患者床边活动，功能锻炼，增强肌力，注意防跌倒。

三、讨论  

2例患者91岁患者转老年科，87岁患者康复出院。高年患者可以康复出院、医生应具有前瞻性思维，及时予以药物治疗，护士要加强与医生沟通，发现病情变化是及时通知医生，以便及时采取治疗措施。2、减少各管道的留置时间  由于患者病情严重，留置的管道较多，如：气管插管、深静脉穿刺导管、胃管、尿管，PICCO导管，桡动脉，造口。有创和侵入性操作是感染的主要途径。ICU导管相关性感染的感染部位主要为呼吸系统、泌尿系统、循环系统和消化系统。所以，根据患者的病情，尽早拔除各管道，减少管道的停留时间，恢复患者的自主功能。

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通讯作者：许焕如、女、本科、主管护师 广州市 510145