呼吸危重症患者下呼吸道多药耐药菌感染危险因素分析

摘要：目的：分析呼吸危重症监护（RICU）患者下呼吸道多药耐药菌（MDRO）感染病原学及危险因素。方法:该医院收治的528例患者，统计发生下呼吸道MDRO 感染患者和未发生下呼吸道 MDRO 感染患者的一般情况，采用单因素分析患者发生下呼吸道 MDRO 感染的相关因素，采用多因素 ｌ0Gisti分析发生下呼吸道 MDRO 感染的危险因素，对下呼吸道 MDRO 感染的患者的病原学资料进行分析。结果：528例呼吸危重症监护患者共发生下呼吸道 MDRO 感染48例，感染 率9.09％；29例患者为单一MDRO 感染，19例患者为混合 MDRO 感染；MRSA对头孢类抗菌药物、青霉素类、氟喹诺酮类耐药，对碳青霉烯类、氨基糖苷类相对敏感，MDR／PDR－PA对头孢类、青霉素类较为敏感，对氟喹诺酮类耐药，对碳青霉烯类、氨基糖苷类耐药率较高，NDM－1肺炎克雷伯菌对头孢类抗菌药物、青霉素类、氨基糖甙类耐药性高，对氟喹诺酮类耐药、碳青霉烯类药物较为敏感；原发疾病、入住 RICU＞2周、年龄＞65岁、免疫功能低下、更换抗菌药物次数＞3次、多人病房为RICU患者并发下呼吸道 MDRO 感染的独立危险因素。结论；临床应尽可能采用多种快速病原菌分析手段，指导治疗方案的选择，提高抗菌药物应用合理性，降低抗菌药物更换频次，提高 RICU 患者治疗的针对性，严格执行各项预防感染措施。

关键词：呼吸危重症监护患者；呼吸道感染；危险因素；对策   

Analysis of risk factors for infection with multidrug-resistant bacteria in lower respiratory tract of critically ill patients Yang Wen The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400042

Abstract: Objective: To analyze the etiology and risk factors of multi-drug-resistant bacteria (MDRO) infection in respiratory critical care (RICU) patients. Methods: For 528 patients admitted to the hospital, MDRO infection and MDRO infection and the risk factors of MDRO infection of lower respiratory tract were analyzed by l0Gisti analysis of patients with MDRO infection. Results: 48 MDRO infections of the lower respiratory tract occurred in 528 respiratory critical care patients, Infection rate of 9.09%; The 29 patients had a single MDRO infection, 19 patients had mixed MDRO infection; MRSA resistance to cephalosporins, penicillins, fluoroquinolones, Are relatively sensitive to carbapenems, aminoglycosides, MDR / PDR-PA is more sensitive to cephalosporins and penicillin, Resistance to the fluoroquinolones, Higher resistance rates to carbapenems and aminoglycosides, NDM-1 Klebsiella pneumoniae showed high resistance to cephalosporins, penicillin, and aminoglycosides, Fensitive to fluoroquinolone resistance and carbapenems; Primary disease, RICU admission> 2 weeks, age> 65 years, immunocompromised, number of antimicrobial changes> 3, and multiple wards were independent risk factors for lower respiratory MDRO infection in RICU patients. CONCLUSIONS A variety of rapid pathogen analysis methods should be adopted as far as possible to guide the selection of treatment options, improve the rationality of antimicrobial application, reduce the frequency of antimicrobial replacement, improve the pertinence of RICU patients, and strictly implement various infection prevention measures.

Key words: respiratory critical care patients; respiratory tract infection; risk factors; countermeasures

呼吸危重症主要包括急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎、重症哮喘等，患病后主要以呼吸急促、严重缺氧、呼吸困难等为主要表现，病情一般较为严重，需要住院接受治疗。中老年是呼吸危重症病症发病的主要群体，但是由于老年患者的年龄限制，对于病症以及其治疗方案的了解不够全面，增强了患者负面情绪的出现，患者会受到较为严重的抑郁及焦虑情绪的影响，使自身陷入应激情绪之中，不利于患者病症的良好改善。多重耐药菌MDRB感染是指抗菌药物具有耐药性的病菌，其主要包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等致病菌。下呼吸道MDRB感染者多为有多种慢性疾病的老年患者，如合并脑血管意外、心力衰竭、糖尿病等，MDRB感染不仅使疾病变得更加复杂，也增加了治疗的难度。患者基础免疫力低下，久病耗伤气阴，加之重庆湿重，饮食辛辣，人多湿热，外感邪毒，湿热毒邪内蕴，脉络瘀滞，因而疾病多以气阴两虚、痰热瘀毒证候为主。如何寻找临床最有效的措施，预防和控制VAP ，是感染管理、护理界共同关注的重大课题之一，也是临床上迫切需要解决的实际问题。基于此，本研究探讨预防 RICU 患者发生 MDRO 感染的措施，以期降低感染率，提高 RICU 患者治疗质量。现将结果报道如下。

一、慨述

多药耐药菌（MDRO）是目前感染类疾病诊断治疗领域较严重的问题,MDRO 的出现给人类疾病治疗敲响了警钟，近年来出现的超级细菌是较为严重的 MDRO，超级细菌对多种抗菌药物耐药，基本达到无药可治的状态。抗菌药物滥用是MDRO 最直接的原因，其次抗菌药物在养殖业的滥用，通过食物链的传递，导致抗菌药物在人体内大量蓄积而使部分病原菌产生耐药性［1］。人体感染多药耐药菌后，病情变得更为复杂，治疗难度显著增加，给患者带来沉重的身心及经济负担，对我国有限的医疗资源也造成严重浪费。我国卫生部明确了目前我国较为常见的 MDRO 类型、感染MDRO 的常见原发疾病类型及感染类型。医院获得性肺炎是发 生 MDRO 感染的重要类型之一。而呼吸危重症监护室（RICU）患者又是医院获得性肺炎最为主要的患者人群。 因此，RICU 患 者MDRO 感染成为临床防治 MDRO 感染的重要人群。了解 RICU 患者发生下呼吸道 MDRO 感染的相关因素及危险因素，病原菌构成情况及对抗菌药物的耐药情况，是探讨降低 RICU 患者下呼吸道MDRO 感染的基础，也是每个医疗机构在预防和控制 MDRO 感染中应做的工作。［2］采用生脉饮合清气化痰汤加减治疗老年 MDRB感染，取得较好的临床疗效。生脉饮合清气化痰汤用太子参、麦冬、五味子、黄芩、桑白皮、浙贝母、苦杏仁、桔梗、桃仁、枳实、车前子相配伍，有益气养阴、清热解毒、活血化痰之功效。我科室经大量临床实践，将西药联合生脉饮合清气化痰汤加减化裁治疗老年下呼吸道 MDRB感染，中西结合，优势互补，可取得较好的疗效。

二、资料与方法

1、临床资料。该医院呼吸危重症监护室收治 的528 例患者，其中男310例，女218例，平均（59.4±5.5）岁。所有患者均符合 RICU 收治标准，进入 RICU 指征：205例患者需行机械通气，114例为持续严重支气管哮喘状态，69例为严重肺部感染，54例呼吸衰竭，39例为呼吸系统疾病伴多器官功能障碍，24例为 严重顽固性气胸，12例为呼吸系统疾病伴休克，11例为严重顽固性张力性气胸。所有患者均在 RICU 滞留超过48ｈ。

2、纳入及排除标准。纳入标准：年龄≥18岁；所有患者均符合 RICU 收治标准；入组前2周内未应用抗菌药物治疗；各项实验室、微生物室、影像学检查及病历资料保存完整；所有患者签署知情同意书；排除标准：不符合纳入标准者。

3、研究方法。采用回顾性调查的方式，统计发生下呼吸道 MDRO 感染患者和未发生下呼吸道MDRO 感染患者的一般情况，采用单因素分析患者发生下呼吸道 MDRO 感染的相关因素，采用多因素ｌ0GistiC分析发生下呼吸道 MDRO 感染的危险因素。

4、病原菌检测。根据患者临床症状发生部位，取微生物培养标本。将样品分成两份分别做需氧培养和厌氧培养，采用法国梅里埃生物公司生产的自动微生物鉴定和药敏仪器及其配套的试剂条对病原菌进行分离鉴定及药敏试验。药品实验所用抗菌药物按照指定的设立，如果某种病原菌对抗菌药物均耐药，即判为MDRO 菌。并选择其他敏感的抗菌药物做药敏试验。质控菌株：金黄色葡萄球菌 ATCC25923、肺炎链球菌  ATCC49619、铜绿假单胞菌  ATCC27853、大肠埃希菌  ATCC25922。

5、统计分析。数据采用SPSS18.0软件进行分析，采用 ｌ0Gisti逐步回归分析。计数资料采 用χ2检验。重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用 LSD－ｔ检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

三、结 果

1、MDRO 病原菌构成 528 例呼吸危重症监护患者共发生下呼吸道 MDRO 感染48例，感 染 率9.09％。多药耐药病原菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）26株、多药耐药铜绿假单胞菌（ MDR／PDR－PA）26株、产I 型新德里金属 β－内酰胺酶［NDM－1］肺炎克雷伯菌10株，耐碳青霉烯类抗菌药物鲍氏不动杆 菌（CR－AB）3株、多药耐药结核 分枝杆 菌（ MDR－TB）3株。29例患者为单一 MDRO感染,19例患者为混合 MDRO 感染。

2、主要 MDRO 药敏试验结果MRSA 以对 头孢类抗菌药物、青霉素类、氟喹诺酮类耐药，对碳青霉烯类、氨基糖苷类相对敏感， MDR／ PDR－PA 对头孢类、碳青霉烯类较为敏感，对氟喹诺酮类耐药，对青霉素类、氨基糖苷类耐药 率 较 高，NDM－1肺炎 克雷伯菌对头孢类抗菌药物、青霉素类、氨基糖甙类耐药性高，对氟喹诺酮类耐药、碳青霉烯类药物较为敏感。

3、RICU 下呼吸道 MDRO 感染单因素分析 年龄、入住 RICU 时间、入住 RICU 原因、免疫功能、更换抗菌药物次数、隔离措施为呼吸危重监护患者并发下呼吸道 MDRO 感染的相关因素。

4、RICU 下呼吸道 MDRO 感染多因素分析 原发疾病为肺部感染、入住 RICU＞2周、年龄＞65岁、免疫功能低下、更换抗菌药物次数＞3次、多人病房为 RICU 下呼吸道 MDRO 感染的危险因素，见表。

四、讨 论

老年下呼吸道 MDRB感染的基础病机为正气不足、外邪留滞。老年患者正气亏虚，基础疾病长期耗损，致气阴两伤，故见气短、痰不易咳出等。多因感受外邪而发病，肺为华盖，为娇脏，易首先受邪而发病，邪气内阻，气机升降失司，故见咳嗽。子病及母，脾失健运，水湿不化，湿浊内生，潴留于肺，郁久化热，痰热内蕴，故见喘息、痰多等症。久病入络，脉络瘀阻，痰瘀互结，故见舌暗红或紫暗［3］。目前，西医主要使用抗生素治疗，但其治疗方案和临床疗效被动地受抗生素更新换代周期牵制，并且易导致其他并发症，增加医疗成本。因此，寻求有效治疗老年下呼吸道 MDRB感染的方法显得极为重要。基于中医整体观念与辨证论治，根据患者病情特点，恰当选择西药与生脉饮合清气化痰汤联用，意在改善人体内环境，提高机体免疫力，逆转耐药菌的耐药性，可取得较好疗效。

1、采取正确的吸痰。通过临床试验对照确认，在改变患者体位之前进行口腔分泌物的吸引，可有效减少 VAP的发生率。为减轻黏膜损伤，减少对患者呼吸道的刺激，开始48ｈ尽可能减少吸痰次数，除非呼吸道分泌物较多时采取。吸引管的插入深度应比气管插管或气管切开插管再长1～2ｃｍ，这种深度能够显著减少并发症的发生且吸痰效果好。密闭式吸痰是不需要停止机械通气或脱开呼吸机的一种吸痰操作方法，能维持持续氧疗、保持气道正压通气、减少痰液暴露及环境污染等。

2、加强口腔护理。牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道，是导致 VAP发生的重要原因。近年来，部分学者对传统口腔护理方法进行了改 良，护理效果进一步提高，在发生 VAP 的高危患者中行氯己定口腔冲洗，可降价 VAP发生率，气管插管前用3％过氧化氢进行口腔冲洗，显著减少 了插管时口腔中细菌进入下呼吸道引起 VAP 的发生率。因此，根据口腔的ＰＨ 值、细菌培养的结果，选择合适的漱口液，有效的口腔护理方法、合适的频次，能避免口咽部定植菌进入呼吸道导致 VAP 的发生。

3、重视呼吸机管道管理。呼吸机管道是细菌寄居的重要部位，将呼吸机管道断开的次数降到最低，是防止 VAP 发生的有效策略之一。按医院内肺炎（ＨAP／VAP ）预防与控制SOP》要求，呼吸机螺纹管同一患者每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换。笔者在临床实践中观察，将一次性细菌过滤器连接在呼吸机管道的进气端和出气端，使呼出气体对空气的污染减轻，交叉感染机会减少。为保持呼吸机管道干燥、高效的温化和湿化作用、避免冷凝水的危害，值得推广应用热湿交换器（ＨＭＥ）。

4、合理用药。 （1）控制质子泵抑制剂的应用，定植于下呼吸道革兰阴性杆菌的20.0％～40.0％来源于胃腔，大量革兰阴性菌的胃液反流入口咽部，误吸后沿气管插管下行引起感染。为降低  VAP发生的危险，应适当控制使用质子泵抑制剂，可有效减少胃内细菌增殖，预防 VAP发生。（2）优化抗菌药物应用：经相关研究表明，导致 VAP 的细菌有十余种对抗菌药物的耐药性很高。临床医师应在使用抗菌药物之 前先采集病原学标本，根据病原学药敏结果选用抗菌药物，并遵循抗菌药物临床应用指导原则，有计划地进行抗菌药物轮换使用；根 据 药代动力学和药效学相结合的原则给药，初期给药应足量、广谱，必要时联合用药。滥用和使用不足均易选择出细菌的耐药性，疗程过长耐药概率增大。为此，感染管理科在开展前瞻性调查时，应提示临床医师慎用广谱抗菌药物，尽量缩短用药时间，以减少耐药菌株的产生。本研究认为应采取以下措施预防 RICU 患 者MDRO 感染：患者入住 RICU 后，应全面对患者的年龄、免疫功能、个体体质等 进 行详细评估，并采取相应措施纠正患者存在的偏倚状况，提高患者免疫功能，增强其抵御病原菌侵袭的能力。医院做好病原微生物的定期检测并及时发布，为临床医生抗菌药物方案的选择提供尽可能准确及时的信息，降低医生更换抗菌药 物的频次。对于情况严重的患者，尤其是已发生肺部感染的患者应加强隔离措施，尽可能安排单人病房，降低患者传染他人和被他人传染的概率。医院加强无菌操作的培训和具体实施情况的考核，确保为患者提供符合无菌操作技术的治疗护理操作，并加强病房环境的管理，降低病原菌侵袭患者的概率。受限于研究范围及 研究时间的限制，未对医院感染预防管理水平方面的影响因素进行量化分析，但 医院感染预防管理水平对 RICU 患者 MDRO 感染的影响巨大。在本次研究的基础上，尽可能安排多中心的临床研究，分析医院感染预防管理水平对 RICU 患者 MDRO感染的具体危险因素。

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