经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发症及防治研究进展

【摘要】垂体腺瘤（Pituitary Tumor，PT）是一种颅内鞍区占位性疾病，目前以经鼻蝶入路切除垂体瘤为首选方案，治愈率及安全性较高，但术后并发症风险较高，给患者生活带来了极大的困扰。本文从垂体瘤概述、经蝶入路（Transsphenoidal approach, TA）的主要手术方式、术后并发症（垂体功能低下、尿崩症、脑脊液鼻漏、颅内出血、鼻出血）及防治研究进展等多个方面展开综述。

【关键词】经鼻蝶入路；垂体瘤切除；术后并发症；防治措施；研究进展

垂体腺瘤（Pituitary Tumor，PT）的位置特殊，加之垂体的分泌功能，导致手术切除难度增加。随着内镜技术的快速发展，内镜下视野变得更加开阔，PT切除更广泛，且手术入路方式已从传统显微镜入路向内镜入路进行转换[1]。近年来，临床外科技术及手术器械的发展迅速，内镜下经蝶入路（Endoscopictranssphenoidal approach,EEA）与显微镜下经鼻蝶入路（Microscopic transsphenoidal approach,MA）在PT切除术治疗中取得了广泛应用[2]。经鼻蝶入路PT切除术因具有切口小、术中视野开阔且清晰、手术并发症发生率低等优点，且该入路对垂体肿瘤切除程度具有一定优势，同时可有效缓解内分泌水平。但经鼻蝶入路PT切除术后仍存在多种并发症[3]。本文对经鼻蝶入路PT切除术后并发症及防治研究进展综述如下。

1. 垂体瘤概述

垂体是一个内分泌腺体，主要由脑下垂体前叶、中叶和后叶组成，具有多种重要功能，例如，控制并调节人体的生长、新陈代谢等。PT可能会影响到垂体激素的正常分泌，引发激素失调的症状。PT位于腺垂体，是鞍区占位性病变，在神经外科中较常见内分泌肿瘤，在颅内肿瘤中的占比约10%~20%，少于脑膜瘤、胶质瘤[4]。根据腺瘤细胞有无内分泌功能可将PT分为两类，即功能性及无功能性。绝大多数PT患者多选择手术治疗[5]。PT患者常见的症状包括视力障碍、头痛、视野缺损、性功能障碍、月经异常等。临床及时诊断和治疗对预后改善至关重要。

2. 经蝶入路（Transsphenoidal approach, TA）的主要术式

2.1显微镜下经蝶窦垂体瘤切除术(Microscopic Transsphenoidal Surgery, MTS)

在PT切除术中，MA垂体切除术已发展较成熟，可切除微小腺瘤，临床疗效确切，术后并发症较少，安全可靠，尤其适用于老年人、免疫力低下者[6]。具体步骤：患者呈仰卧位，常规消毒处理。经鼻对鼻中隔一侧的黏膜做精准切开处理，断开骨性鼻中隔，并成功分离开黏膜，对蝶窦的开口予以确认。使用鼻内窥器对鼻中隔进行充分扩展，对蝶窦的前壁进行彻底抹除，促使鞍底完全暴露。再咬除鞍底的位置，适当切除鞍底前上方的骨质，从而预防脑脊液鼻漏的发生。切开鞍底处的硬膜，肿瘤切除的先后顺序为鞍区的斜坡及旁边、鞍上，以防对鞍区的隔造成损伤或对后续手术操作造成干扰。在肿瘤切除期间，注意动作轻柔，以防对鞍区的重要神经及血管造成不必要的损伤。肿瘤切除后，需及时有效止血。修复鞍底的同时，需正确复位鼻中隔黏膜，通过在鼻腔塞入海绵以达到压迫止血的目的，术后1天会自动脱落。MA的应用优点是显微镜呈现立体感较强的三维图像，双手操作可完成内镜下难以完成的止血等操作[7]。但极易导致鼻粘膜和鼻中隔受损，出血量较大；在显微镜下的视野狭窄，因此无法探查肿瘤腔及肿瘤周围的情况，增加术中颈动脉损伤的风险，肿瘤切除率低，且肿瘤复发率高[8]。

2.2内镜下经蝶窦垂体瘤切除术(Endoscopic Transsphenoidal Surgery,ETS)

EEA手术是一种具有创伤小、肿瘤全切率（GTR）较高的微创手术术式，且术后并发症风险低。EEA手术具有视野广阔、术中操作更加灵活等优点[9]，当巨大腺瘤向鞍上生长或者是向两侧海绵窦（Caverous sinus,Cs）位置居中进行扩展时可行EEA手术。具体步骤：取仰卧位，常规消毒铺巾，基于术前影像学检查对合适的手术鼻腔进行准确判断。当内镜达到手术鼻腔时需在其中放入被去甲肾上腺素浸湿的棉片，促使血管、鼻甲产生收缩作用，并促使术侧通道得以扩张。寻找蝶窦开口，沿其上缘10mm处向后方将鼻中隔黏膜切开并向后折。用磨钻对鞍区蝶窦的前壁部位进行磨平处理，扩张开口15~20mm。充分显露鞍底并仔细将其磨开。切开硬膜，促使垂体组织充分暴露，对肿瘤组织进行准确识别，并实施分块去除，将部分肿物留取后，在限定时间内，送病理检验。如发现患者在肿瘤组织去除后的脑脊液鼻漏现象较严重，填塞自身脂肪组织，实施术后持续引流。若脑脊液鼻漏现象并不突出，则填充明胶海绵，对鞍底进行修复，使用海绵对手术侧鼻腔进行充分填塞，一般可在术后1天内掉落。ETS可保护鼻腔的正常结构，避免术中用牵开器扩张鼻道。此外，内镜的视野开阔且可单独照明，手术视野范更加广阔，可清晰显示术区的重要结构[10]。肿瘤体积较大应用EEA治疗在达到肿瘤腔后，临床医生可在直视条件下切除肿瘤，具有侵入性小、术后疼痛及并发症少、住院时间更短等优势[11]。但EEA的空间立体感较差，术中极易出现血液在内镜上粘附的问题，为处理此问题需持续擦干净；手术操作空间有限且通道比较狭窄，往往导致操作不灵活，一旦术中大量出血极易出现止血困难的问题。此时可改变术式，神经内镜+显微镜来处理可达到更好的止血效果[12]。

3.术后并发症及对应防治措施

3.1垂体功能低下

PT切除术后垂体低功的发生与下丘脑或者腺垂体受损有关，最终会影响垂体分泌功能。术后3天ACTH及TSH降低，无需补充激素，大多可在1个月内恢复，若不恢复需给予患者补充所需激素，术后加强激素水平的监测，定期复查垂体六项，根据复查结果，给予补充类固醇激素及甲状腺素片，直至体内恢复正常为止，避免症状加重，有利于预防垂体前叶功能减退性危象[13]。

3.2尿崩症（Diabetes Insipidus, DI）

DI分为临时性、永久性尿崩两种。以临时性尿崩较常见，通过治疗后可痊愈，永久性尿崩发生率约为0.9%~2%[14]。垂体手术（Pituitary surgery，PS）术后连续监测尿量和出入量有利于早期发现 DI，临床主要通过平衡出入量对电解质紊乱现象进行预防，或者给予垂体后叶素替代治疗。DI发生率较高，肿瘤的大小与手术操作技巧均可能与DI的发生有关[15]。在PT治疗中，术前除行垂体核磁+鞍区的CT矢、轴位扫描对鞍区骨质变化进行充分掌握，以防术中对周围组织造成损伤。在手术切除中肿瘤与正常垂体组织的准确识别极为重要，轻柔刮除，注意不可生拉硬拽，有助于预防过多的电凝止血。术中如发现肿瘤质地较硬的情况，或发现肿瘤组织与周围组织之间严重粘连，可考虑分块切除[16]。术后补液极为必要，如液体丢失过快，静脉或口服难以有效补充时，可应用垂体后叶素或血管加压素、口服去氨加压素等方式加以控制。并对24h出入量进行观察记录，根据尿量、尿比重、尿色泽等综合信息合理调整用药方案[17]。

3.3脑脊液鼻漏

经鼻蝶PT切除术后脑脊液鼻漏的原因如下：①术中未能规范操作或肿瘤与周围组织二者之间出现严重粘连情况，刮除肿瘤期间不小心对鞍膈表面的蛛网膜造成损伤；②刮除肿瘤期间，因鞍膈快速下降，导致其表面蛛网膜受到损伤；③术中出现脑脊液漏，但未能有效修补，或者术后体位转换或用力排便等因素增加了颅内压，极有可能造成鞍膈破裂，还可能导致原本修补好的漏口再破裂[18]。如脑脊液漏问题未能及时解决，可增加脑膜炎及颅内积气等并发症风险，甚至危及患者生命。其防治措施：①术前完善影像学检查，对鞍膈位置进行精准定位，并对肿瘤大小、质地进行仔细观察。②术中注意动作轻柔，精准操作，以防对鞍膈表面的蛛网膜造成严重的损伤。如在脑脊液漏后，第一时间用明胶海绵及脑棉轻压，用小功率电凝处理小漏口，用自体的脂肪+肌肉对较大的漏口进行封堵，生物胶粘合，加用人工脑膜+硬性物支撑。如实际情况需要，术后辅以腰大池引流。③对术后脑脊液漏可予以患者预防性应用抗生素，对颅内感染具有积极预防作用，严格卧床，及时制动，以防体位转化过于突然。多在1周后恢复，如患者在2周后仍未好转，可应用脑脊液漏修补术进行救治[19]。

3.4颅内出血

垂体周围的大血管分布较多，如术中误伤，可造成其结构破坏，导致颅内出血，病情凶险。针对术中出血的情况以明胶海绵压迫止血可取得显著效果；一旦发现术后突发意识障碍，需考虑出血的风险，复查头颅 CT，有利于血肿的早发现、早干预。若术中持续渗血，可予以留置引流[20]。

3.5术后鼻出血

经蝶手术术后的鼻出血现象多在即刻或延迟出现。术后预估鼻黏膜出血量较少，而对极少数严重鼻出血患者可先予以轻柔填塞和化学灼烧等保守治疗，如止血效果不佳，需立即检查并及时控制出血。

综上，经鼻蝶入路PT切除术的肿瘤切除效果佳，但术后极易出现垂体功能低下、尿崩症、脑脊液鼻漏等常见并发症，通过分析其并发症原因并采取针对性防治措施，可保证患者安全。

参考文献

[1] 周腾渊,陈来照,牛小敏,等.经鼻蝶入路神经内镜下垂体瘤切除术的疗效研究[J].临床神经外科杂志,2019(2):134-139.

[2] 谭宝东,崔连旭,赵庆顺,等.显微镜与神经内镜下经单侧鼻蝶入路手术治疗垂体瘤的效果及并发症[J].中国肿瘤临床与康复,2019,26(4):446-449.

[3] 浦毅,邵云,缪伟锋,等.神经内镜经蝶窦入路手术治疗垂体瘤的临床效果[J].局解手术学杂志,2022,31(1):31-35.

[4] 马金芳,童南伟.2018年欧洲内分泌学会侵袭性垂体瘤和垂体癌诊治指南解读[J].重庆医科大学学报,2019,44(12):1535-1536.

[5] 叶小健,冯士军,张春阳,等.垂体瘤治疗的研究进展[J].现代临床医学,2022,48(06):465-467+476.

[6] 李进淼.经鼻内镜手术与显微镜手术治疗78例垂体瘤患者对比研究[J].中国医疗器械信息,2023,29(13):114-116.

[7] 苗海军,樊宇耕,毛彦君,等.经鼻蝶入路神经内镜手术和显微镜手术治疗垂体瘤的临床效果比较[J].临床医学研究与实践,2023,8(10):59-62.

[8] 刘乐,冷晓磊,宋憧,等.神经内镜经鼻蝶入路手术治疗功能性垂体瘤的效果及对应激反应的影响[J].中国医学创新,2022,19(1):41-45.

[9] 丁乔,石贵新,杨开华,等.不同微创手术方式经鼻蝶方案治疗老年垂体瘤疗效及对围术期指标和术后并发症的影响[J].中国老年学杂志,2023,43(14):3381-3384.

[10] 孙伟,孙勇,张海龙,等.经鼻蝶入路神经内镜手术与经鼻蝶入路显微镜手术治疗垂体瘤的效果比较[J].临床医学,2023,43(11):24-27.

[11] 董伟,岳成,张于,等.神经内镜经鼻蝶入路手术治疗不同级别垂体瘤的效果及降低术后常见并发症的措施分析[J].中国综合临床,2020,36(2):166-170.

[12] 黄斌,刘保国,肖罡,等.神经内镜与显微镜经鼻蝶手术治疗垂体瘤的对比研究[J]. 中国医学创新,2019,16(34):19-22.

[13] 张吉平,郭清华,母义明,等.230例中枢性尿崩症患者病因分布及临床特点分析[J].中华内科杂志,2018,57(3):201-205.

[14] 乔建华.经鼻蝶入路垂体瘤切除术后的常见并发症及其防治措施[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2015,15(a3):58-60.  

[15] 邵云,浦毅,羊正祥,等.单鼻孔或双鼻孔经鼻蝶入路神经内镜手术治疗垂体瘤的效果分析[J].局解手术学杂志,2022,31(7):605-608.

[16] 苏浩强.内镜下经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤患者并发症相关因素分析[D].辽宁:大连医科大学,2020.

[17] 钟鸣.经鼻蝶入路垂体瘤切除术后并发症及其防治的研究进展[J].河北医学,2016,22(11):1912-1914.

[18] 程友,薛飞,王天友,等.经鼻蝶入路垂体瘤切除术后鼻腔并发症的分析及处置[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2017,24(9):475-478.

[19] 朱涛,李文辉.经蝶入路垂体瘤切除术后并发症及处理的研究进展[J].临床医学进展,2022,12(6):5806-5814.

[20] 钟斌.经蝶入路垂体瘤切除术后的并发症特点及其处理方法分析[J].当代医学,2016,22(26):10-11.