踝泵运动：促进血液回流，预防老年下肢骨折术后深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)是一种凝块形成始于小腿深静脉并具有向近端发展趋势的急性静脉血栓栓塞性疾病。手术治疗是临床上治疗下肢骨折的首选方式，但手术后常发生多种并发症，从而影响其康复，如下肢骨折患者因行动受限需要长时间卧床休息，血液流速减慢，血液黏稠度增加，因此患深静脉血栓形成（DVT）的风险高达80%[1-2]。DVT的发生会显著影响下肢静脉血液循环，导致远端静脉回流受阻，引起患肢肿胀和疼痛。部分患者由于血流障碍而出现远端缺血缺氧，可能导致组织坏死和截肢；在严重情况下，血栓可能脱落，引发肺栓塞，导致急性缺氧、肺动脉高压及死亡[3-4]。DVT形成后不仅延长患者术后的治疗周期，而且加大治疗难度，增加手术风险、死亡率等。故对下肢骨折患者进行早期介入，并施以安全且有效的预防措施，可以大幅度降低上述风险，促进患者早期康复，减轻经济负担。对于下肢骨折患者，预防DVT至关重要，包括采取适当的抗凝治疗、促进血液循环以及及时行康复训练等措施。

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[5]提出早期功能锻炼有利于老年下肢骨折术后静脉血栓的预防，其中踝泵运动（ankle pump exercise，APE）可通过肌肉活动挤压血液回流，有效提高患者的下肢静脉流速及血流量，达到预防血栓的目的。此踝泵运动方法安全、简单、易行，患者接受度高，是最简单易行、经济有效的血栓预防方法之一。

1 踝泵运动的原理及优点

1.1踝泵运动的原理

解剖学认为血液回流主要靠心肌、呼吸肌和行走时腓肠肌的活动共同来完成，踝泵运动时通过踝关节屈伸、内外翻和环转运动，模拟走路时小腿肌肉动作，通过比目鱼肌与腓肠肌的收缩和舒张功能，即肌肉收缩时，挤压肌肉内和肌肉间的静脉，使静脉压升高，远心端的静脉瓣受压关闭，静脉血不能倒流，近心端的静脉瓣受压开放，有利于血液从近心端流向心脏方向；当肌肉舒张时，挤压作用消失，挤压处静脉压降低，产生虹吸作用，远心端的静脉瓣开放，将毛细静脉管内的血液虹吸进入静脉，近心端的静脉瓣则关闭，防止近心端的血液反流，这样可以将停滞在静脉或静脉窦的血液泵出，促进血液向心流动，防止血栓形成。

1.2踝泵运动的优点

踝泵运动是一种针对足踝部位的运动，它旨在增强踝关节周围的肌肉力量和稳定性。这种运动不需要借助其他辅助设备或仪器装置，因为它主要依靠个体的自身肌肉来完成。常见的踝泵运动包括踮脚尖、踝关节的旋转运动和侧向运动等，这些动作可以通过简单的重复练习来加强踝部肌肉，提高运动的稳定性和灵活性。在进行踝泵运动时，确保动作正确，并逐渐增加运动的强度和次数，以达到预期的效果。患者及家属掌握踝泵运动要点后，在患者病情允许及可耐受的情况下可自主锻炼或者接受被动锻炼，对于患者及家庭而言无额外医疗费用，经济压力小，患者及家属接受度高，目前已成为卧床患者广泛应用的血栓预防措施之一。另外，近年来研究证实，踝泵运动促进下肢静脉回流的效果显著，可达到间歇充气压力装置的回流效果，值得临床推广应用[6]。

2 踝泵运动的训练方法

2.1踝泵运动的方式

主动或被动踝泵运动均可加快下肢静脉血流的峰值速度和平均速度。主动踝泵运动是促进下肢静脉回流和预防 DVT形成的一种有效举措。主动踝泵运动对最大静脉血流量（MVO）、最大静脉血容量（MVC）、下肢水肿程度、血液流变学以及DVT发生率的影响效果较为显著。然而，研究表明[7]，高强度运动测定后进一步增加运动强度，并不会导致股静脉血流峰值速度和平均速度的进一步增加。因此，建议在患者可耐受的情况下，采用中等强度的踝关节主动和被动的背屈及跖屈运动，以协助改善下肢静脉回流，从而有效预防DVT的发生。因此，医护人员在为患者康复训练时，应详细讲解、示范踝泵运动的要点，患者主动运动过程中，耐心解释、加以指导，提高患者运动要领的掌握，提升主动运动的积极性。

2.2踝泵运动的时机

小腿肌肉泵功能下降是深静脉血栓形成的危险因素，踝泵运动已被证实能有效缓解肢体水肿，降低深静脉血栓形成，促进骨折患者康复，广泛应用于日常生活和临床实践中。踝泵运动对于老年下肢骨折术后的康复具有重要意义。这种早期的主动和被动运动有助于防止手术后的渗出、机化和粘连，同时促进关节软骨和周围组织的修复。通过踝泵运动，可以增强踝关节周围的肌肉力量和稳定性，从而提高康复期间的运动稳定性和灵活性。重要的是确保在进行踝泵运动时动作正确，逐渐增加运动的强度和次数，以达到预期的康复效果。DVT的发生一般在术后1h至22d，有53.2%的病人发生在术后3d内，因此术后早期干预对预防DVT的发生尤其重要。近年来，临床上广泛推广实施加速康复外科，加速康复外科理念旨在提供术前、术中和术后干预措施，进而减少并发症，改善患者体验，促进患者康复等 。因此，建议在术后当天尽早即可指导患者进行踝泵运动，督促其主动运动，通过踝关节发力缓慢地进行足背伸、内翻、外翻、跖屈等动作[6]。

2.3踝泵运动的频率、时长和每天运动量

不同频率的主被动踝泵运动均可提高患者股静脉血流速度，促进下肢静脉血流回流，在临床上，一般建议保持跖屈和背屈各10秒，每分钟进行3次，每次练习持续时间为5-10min，5-6次/d[7-8]。这样的频率可以确保适当的肌肉收缩和舒张，从而有利于静脉壁的压力，同时也有助于促进静脉血液的循环。与慢速运动相比，快频率踝泵运动的效果更明显，快速踝关节背屈/跖屈可引起更大的血流量，加快血流速，以30次/min频率、持续3min左右最佳[9]。频率较缓慢，可能导致患者依从性不高。足踝跖屈背屈时间不宜过长或过短，谌艳等[10]认为持续10分钟的最大角度踝泵运动对促进下肢静脉回流效果最佳，但对于年老体弱患者，可以适当缩减活动时间。有实践表明足踝跖屈背屈时间每次持续2s或3s的效果，对于股静脉血液回流峰值、下肢屈伸肌肌群表面肌力的效果优于10s。

2.4.踝泵运动的角度

下肢静脉回流的速度与足踝运动的角度密切相关。在进行踝泵运动时，角度主要有三种状态：单一踝关节背屈30°、舒适角度(联合跖屈30°背屈20°)、最大角度(联合跖屈45°背屈30°)。舒适角度与最大角度均可加快股静脉血流速度，但当持续时间相同时，最大角度的股静脉血流速度增幅大于舒适角度。原因可能是最大角度对小腿肌肉比目鱼肌与腓肠肌泵的收缩、舒张作用更强，提高最大静脉流出量和最大静脉容量，降低血浆黏度，进而增强股静脉血流峰值速度，促进下肢静脉回流。因此，临床上多指导患者以最大角度(踝关节跖屈40~50°，背屈20~30°)跖屈10s后再背屈10s，再做踝关节环绕动作10s[11]。但最大角度容易导致肌肉疲劳甚至软组织损伤，影响肌肉泵的收缩与舒张，且患者易疲乏，因此，舒适角度较适用于年老体弱、多病无力的患者。医务人员在临床实践中，应根据不同人群以及患者个体的耐受程度，选择适合患者的每组动作的角度与持续时间的踝泵运动，不能给患者造成生理负担。

3 提高踝泵运动执行效果的措施

3.1 辅助装置

有医护人员设计了踝泵运动训练仪、下肢制动防足下垂踝泵运动装置应用于临床，使得踝泵运动的时间量化、动作标准化，对膝关节位置进行限定，有效限制肢体的自主及不自主运动，预防足下垂，且能定期对患者辅助进行踝泵运动，并准确记录踝泵运动的数据，达到了更好预防下肢深静脉血栓的目的[12]。张彦芳设计了足部自动伸缩支架，该设计也是一个创新。这种支架可以帮助患者进行踝泵运动，提高康复锻炼的依从性，改善肌力，并预防足下垂和下肢症状性深静脉血栓形成。通过这种技术手段，可以更有效地监测和管理患者的运动情况，为康复提供更科学的指导和支持[13]。在量化踝泵运动的基础上，设计了踝泵运动监测器和软件，具备设置病人运动达标数量功能，患者和医护人员在患者出院后运动仍可持续监测记录，智能监测评估患者实施情况，利用智能监测方式进行量化管理[14]。吴怡雯选取20例高龄患者，指导患者进行主动及被动踝泵运动，并进行量化管理2个月，结果显示，高龄患者主动踝泵运动效果不佳，而辅助进行量化管理的被动踝泵运动能有效促进其下肢血液循环[15]。

3.2 辅助措施

在临床工作中，由于患者及家属理解差异，导致患者进行APE的依从性低，常常不能按标准要求主动完成锻炼。因此医务人员应加强宣教，对患者进行多元化的踝泵运动健康教育，发放运动手册或录制视频，向患者介绍预防深静脉栓塞知识、踝泵运动的意义、目的及示范踝泵运动，并让患者重述动作要领并演示动作，通过医患的双向交流，使患者能够真正地掌握踝泵运动的正确要领。护理人员或康复技师指导患者练习，并及时纠正错误动，督促患者加强练习。陈小燕[6]研究显示，在运动过程中配合音乐，不仅缓解了患者的紧张焦虑，同时加大了趣味性，提高患者及家属的依从性强。赵婷等[16]研究显示，以深呼吸为节拍引导足踝主动屈伸运动，可以提高患者对踝泵运动的依从性，足踝主动屈伸运动可以 引起 静脉壁上的肌肉收缩，推动静脉血回流。深呼吸可以增加胸腔容积，降低静脉回心血量，从而减轻心脏负担。两者结合可以产生协同作用，使静脉血回流速度更快，有助于改善血液循环，减轻下肢水肿等问题。该方法简单易行，便于患者掌握。

4 踝泵运动效果评估指标

评价患者住院的时间、肢体功能恢复正常的时间、下肢深静脉血栓的发生情况和疼痛症状的改善情况等。近年来，临床上还采用彩色多普勒超声仪进行下肢静脉血流动力学的检测，比较静息状态、跖屈背屈状态时股静脉血流动力学变化，如股静脉血流峰值速度、血流量、峰值速度持续时间、平均血流速度、运动结束后血流速度回到基线水平所需的时间等。采用自觉疲劳程度量表（rating of perceived exertion，RPE）评估下肢肌肉疲乏。

踝泵运动作为促进下肢静脉回流和预防深静脉血栓的基础措施，有效性得到了普遍认可。但目前临床应用标准不一，开展时可根据患者依从性、个体耐受程度等，确定个性化的锻炼方式，科学指导下患者早期开展早期踝泵康复训练，以有效改善下肢肿胀、预防血栓、肌肉萎缩等。当患者因疼痛或疲乏等影响锻炼时，可考虑使用辅助装置、辅助措施等提高患者的依从性，提高运动的有效性，进而降低深静脉血栓的发生风险，同时提升下肢骨折康复的经济效益和社会效益。

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