肝动脉灌注化疗患者术后舒适性现状及对策分析

【摘要】目的 探讨肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）术后患者舒适性现状，并针对性地提出护理对策，以提升患者术后围术期的舒适度和生活质量，为优化HAIC诊疗护理方案提供参考。方法  选取2023年1月至2023年12月在介入治疗科接受经股动脉路径行持续灌注化疗的肝癌患者80例为研究对象，本研究采用混合研究方法，通过问卷调查及临床观察收集数据，采用Kolcaba一般舒适度问卷(GCQ)对患者术后舒适度进行评价,并调查其患者认为能够改善舒适性的方法。结果  90%的调查对象存在不舒适感，其中疼痛及限制卧床是突出的不适感，其次为血管痉挛引起的腹部疼痛、腰背部酸痛、排尿困难、恶心、呕吐、便秘腹胀、食欲纳差、口腔黏膜炎、湿疹的发生情况，活动能力、心理状态和社会功能等方面存在不同程度的不舒适，影响因素还包括治疗方式、个体差异、心理状态和社会支持等，调查对象认为能够改善不舒适的方法中，首先是提升护理人员对疼痛的管理、给予卧位的更换和指导，医护人员提供更多的病情信息、获得自我放松的技巧能力和给予更多的精准关爱与照护。结论  HAIC治疗患者不舒适感强烈，提升护理人员对疼痛的管理、症状护理，给予卧位的更换和指导，心理支持医护人员提供更多的病情信息、获得自我放松的技巧能力和社会支持给予更多的精准关爱与照护等有助于缓解HAIC治疗带来的不舒适。

【关键词】肝动脉灌注化疗；术后舒适性；护理对策

目前，中国是肝癌大国，由于其隐匿性强，多数患者确诊时已达中晚期，失去手术根除治疗的机会，近几年，肝动脉灌注化疗（HAIC）逐渐受到关注与重视［1］。HAIC 是经导管动脉灌注化疗（transcatheter artery infusion，TAI）的演变而来，是TAI在肝脏恶性肿瘤方面的应用，即通过经皮穿刺置管于靶（肝）动脉进行长时间持续性灌注化疗药物，其相较于全身静脉化疗而言，提高了局部药物浓度和肿瘤对药物的摄取率，并将全身毒性降至最低［2-3］。目前我国HAIC大多采用FOLFOX方案联合靶向免疫用于晚期肝癌的治疗［4-5］。患者在输注药物期间容易出现血管痉挛肝区疼痛、腰背部酸痛、排尿困难、恶心、呕吐、便秘腹胀、食欲纳差、湿疹、失眠等。20世纪提出了舒适医学的概念，即通过实施相关措施，缓解患者的不适，减少并发症的发生，满足患者在治疗过程中对身心舒适的需求［6］。卧位是患者休息和适应医疗需要所采取的一种姿势［7］。在病情允许的条件,增进患者的舒适程度是护理学面临的重要课题，也是以患者为中心的具体表现。肝动脉持续灌注化疗需要23-46h，给药结束股动脉鞘拔除后压迫制动止血10h，要求患者卧床制动3d，严重影响患者舒适度，也会增加便秘及腰背部酸痛的发生率[8]。基于人文关怀的理念，医护人员应该关注肝癌HAIC治疗患者的特殊性，因此，本研究对肝癌行HAIC治疗患者舒适性进行调查并探讨改善对策至关重要。

１　对象与方法

1.1  研究对象　便利选取2023年1月－2023年12月入住我科接受HAIC治疗且符合入组标准的肝恶性肿瘤患者共80例为调查对象。纳入标准：（1）18岁≤年龄≤65岁；（2）诊断为肝恶性肿瘤并行FOLFOX方案HAIC治疗患者；（3）自愿参与本研究，并签署知情同意书；排除标准如下:(1)术前Barthel指数≤60分;(2)术前存在长期疼痛患者;(3)有严重不适症状，最终脱落病例;(4)恶病质和多器官衰竭；(5)精神异常、语言表达障碍。

1.2   方法

1.2.1  调查工具

1.2.1.1   一般资料调查问卷   由研究者自行研制，主要包括患者一般人口学资料和疾病相关资料。一般人口学资料：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医保类型。疾病相关资料：术后不适症状、疼痛程度、睡眠状况等，还包括认为改善术后舒适性有效方法的调查问卷。

1.2.1.2   一般舒适度问卷(GCQ)  采用Kolcaba一般舒适度问卷(GCQ)对患者术后舒适度进行评价。GCQ是由美国舒适护理专家Kolcaba开发的，作为一种测量工具来评估患者的舒适需求。适用于各种人群的舒适度测量，具有可靠性和适用性。GCQ包括四个维度:生理、心理、社会文化和环境，28个条目。该量表采用1~4Likert Scale评分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反项题1表示非常同意，4表示非常不同意。采用得分越高，舒适度越高。

1.2.2   调查方法   本研究采用现场问卷调查的形式。一般人口学资料调查问卷入院时填写，疾病相关资料和GCQ术后第二天评估，研究者向患者现场发放问卷，并解释调查的目的及注意事项，在征得患者同意后由其自行填写，填完后及时收回问卷。研究共发放问卷80份，回收有效问卷78份，有效回收率为97.5%。

1.2.3   统计学处理　使用SPSS22.0统计软件，计量资料用`x±ｓ表示，计数资料用绝对值和百分比表示，组间比较采用平均差和标准差分析，差异无统计学意义(P>0.05)。

2   结果

表1 不同调查对象GCQ分值的比较

2、2  改善舒适的方法　调查对象认为能够改善肝动脉灌注化疗术后卧床舒适性的方法排序见表2。

表2  改善HAIC舒适性的方法

3 讨论

HAIC可直接将化疗药物输送至供应肿瘤的肝动脉，通过肝内的首过效应维持化疗药物对恶性细胞较高的暴露，降低全身不良反应的风险［9-10］。目前，临床上FOLFOX多采用股动脉入路，目前对术后卧床时间没有统一要求。

护理学认为，舒适是没有病痛折磨，心情愉悦，精神放松的良好体验，任何破坏这种状态的因素都可以造成不舒适［7］。随着现代护理学观念的更新，找出不舒适的原因，在不影响病情的情况下，采取有效的措施消除或减轻患者不舒适，是护理工作的重要内容。HAIC术后绝对卧床，患者的生活需由他人协助，容易产生心理压力，加上长时间处于同一位置，患者容易出现腰背部酸痛、排尿困难、便秘腹胀、食欲纳差、口腔黏膜炎、湿疹、失眠等诸多不适，因此，有必要在充分了解肝动脉栓塞灌注化疗长时间卧床不舒适的基础上，积极探讨有效对策，为优化HAIC诊疗护理方案提供参考。

3.1 HAIC舒适性下降的特征及原因　本次调查结果表明导致HAIC治疗舒适性下降的原因有很多，其中卧床时间长及疼痛是导致HAIC不舒适的重要原因。

3.2 改善 HAIC舒适性下降的对策   根据大量研究发现［11］HAIC的不良反应主要是长时间卧床导致的腰背部疼痛和输注化疗药物造成的血管痉挛痛，以及本研究调查对象认为最可能改变舒适性的措施是提升护理人员对疼痛的识别采取相应的措施和协助卧位的及时更换及指导。

因此，首先要加强护理人员规范化培训：（1）术前教会患者正确表达疼痛部位和性质，采用数字评分法（Numeric Rating Scale，NRS）或视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）对患者的疼痛程度进行评估，每 4 小时评估一次，及时了解患者的疼痛变化情况。实施镇痛方案：药物镇痛：根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予患者相应的镇痛药物，如发生动脉痉挛性阵发痛，及时报告医生给予利多卡因经导管缓慢注射，来缓解阵发痛，较严重者视情况暂停灌注，待疼痛缓解后再恢复给药；如有肝区肿胀痛，根据疼痛程度给予相应的药物镇痛如非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠等）、阿片类镇痛药（如吗啡、羟考酮等）。用药过程中，密切观察患者的药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等，及时调整药物剂量和种类。物理镇痛：采用热敷、按摩、针灸等物理方法缓解患者的疼痛。热敷适用于术后 24 小时后的慢性疼痛。按摩和针灸应由专业的医护人员操作，避免因操作不当造成患者的损伤。心理镇痛：通过与患者沟通、分散患者的注意力、给予患者心理支持和安慰等方法，缓解患者的疼痛感受。如让患者听音乐、看电视、阅读书籍、与家人朋友聊天等。

术后正确搬运患者，化疗药物及时配置输注，尽量缩短卧床时间，鼓励患者表达不适感，及时解决。教会患者正确的踝泵运动，帮助其体位变动，床头摇高不超过30°，下肢抬离床面不超过20°，可轴线翻身，术侧侧卧时两腿膝盖之间可放一软枕，由护士指导家属协助两人完成，家属帮其翻动肩膀及髋部，护士将健侧膝盖弯曲放于软枕上，背部可拿三角枕给予支撑来保持身体平衡；如向健侧翻身，家属同样帮其翻动肩膀及髋部，护士则一手抬起术侧足跟，另一手压膝盖防止弯曲，除两膝之间放一软枕外，术侧脚踝下可以再放一软枕，防止腾空影响舒适，如此卧位交替体位的变动，以患者感到舒适为准。

症状护理包括恶心呕吐护理、发热护理、乏力、疲劳护理、食欲减退护理等，指导患者饮食护理：指导患者HAIC术后无不适症状后给予患者清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹、瘦肉、蔬菜、水果等。少食多餐，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物。药物治疗：遵医嘱给予患者止吐药物，如 5 - HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼、托烷司琼等）、地塞米松、胃复安等。用药过程中，密切观察患者的药物不良反应，如头痛、头晕、便秘等，及时调整药物剂量和种类，穴位按摩：指导患者或家属按摩内关、足三里、合谷等穴位，每次按摩 10 - 15 分钟，每天 3 - 4 次，可有效缓解恶心呕吐症状。发热护理，体温监测：密切观察患者的体温变化，每 4 小时测量一次体温，及时发现患者的发热症状，物理降温：对于体温在 38.5℃以下的患者，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冷敷额头、腋窝、腹股沟等部位。擦浴时，注意保暖，避免患者着凉。药物降温：对于体温在 38.5℃以上的患者，遵医嘱给予患者解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。用药过程中，密切观察患者的药物不良反应，如胃肠道反应、过敏反应等，及时调整药物剂量和种类。

乏力、疲劳护理：保证患者充足的休息与合理的活动，指导患者合理安排休息时间，保证充足的睡眠；根据患者的身体状况，制定个性化的卧床活动计划，营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类、新鲜蔬菜和水果等，保证患者的营养摄入，提高患者的身体抵抗力。心理支持：鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心；与患者分享成功案例，让患者看到治疗的希望，提高患者的治疗积极性。

食欲减退护理给予饮食调整：根据患者的口味和喜好，调整饮食结构，增加食物的色香味，提高患者的食欲。如采用酸甜口味的食物、多样化的烹饪方法等。药物治疗：遵医嘱给予患者促进胃肠动力药物，如多潘立酮、莫沙必利等；给予患者消化酶制剂，如胃蛋白酶、胰酶等，帮助患者消化吸收，提高食欲。中医治疗：采用中医针灸、艾灸、推拿等方法，刺激患者的穴位，调节患者的胃肠功能，提高患者的食欲。如针灸足三里、中脘、内关等穴位，艾灸神阙、关元等穴位，推拿腹部等。

术前一天练习床上大小便，如术后出现排尿困难，可静听流水声或湿毛巾热敷小腹引导排尿，如出现尿潴留及时导尿缓解不适。出现腹胀、便秘等情况严重时，遵医嘱给予药物治疗及腹部按摩等由护士协助解决，这对于改善舒适性有重要意义［12-15］。

其次，调查对象希望获得更多有关患者疾病情况的信息，通过讲解HAIC治疗的原理，增加与患者家属交流的频率，向其介绍一些治疗成功的案例，增加患者的治疗信心和积极性；掌握更多放松技巧（如冥想）来改善睡眠质量及烦躁，制订专门的手册供患者及家属学习及阅读，还有更多的患者希望给予更精细的照护，每天早晚给予生活护理、更多的心理疏导及交流，指导卧床患者缓解头痛及腰背痛的按摩仪器的使用，中医养生泡脚缓解不适等措施，让患者及家属参与管理模式缓解不适症状。

社会支持和家庭支持，家庭健康教育：组织家属参加健康教育讲座，向家属讲解疾病的相关知识、治疗方案、护理要点、患者的心理需求等，使家属了解患者的病情和需求，更好地照顾患者。家庭心理支持：鼓励家属与患者多沟通、多交流，给予患者关心、照顾和支持，让患者感受到家庭的温暖和关爱。同时，指导家属掌握一些心理支持的方法和技巧，如倾听、安慰、鼓励等，帮助患者缓解心理压力，提高心理舒适性。

综上所述，肝动脉持续灌注化疗23-46h，给药结束股动脉鞘拔除后压迫制动止血10h，要求患者卧床制动3d，舒适度无法保障会严重影响患者治疗依从性，并带来了极大的不舒适就医体验，医护人员通过正确有效的评估工具，抓住舒适度下降的根本原因，对其采取相应护理措施，积极提供病情信息支持及掌握放松技巧、提供精准及时的关爱与照护等，有助于提高患者的舒适度及满意度。

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