磁共振成像联合ESSEN评分对轻型卒中患者卒中复发风险预测价值的研究

摘要 目的：本研究旨在运用磁共振成像联合ESEEN评分（以下简称联合评分）的方法来探讨轻型缺血性脑卒中患者的复发风险预测，并在此基础上进一步探索新的卒中复发风险预测模型。方法：我们选取了我院神经内科收治的200例轻型脑梗死患者（NIHSS评分≤4分）作为研究对象。我们收集了所有研究对象的ESSEN评分、影像学分型、一般资料等，并根据影像学特征的不同进行了赋分。然后，我们对研究对象进行了为期1年的随访，最后根据1年内卒中有无复发将研究对象分成了2组，即卒中复发组和卒中无复发组，比较了两组患者的一般情况、ESSEN评分、影像学分型等。我们还绘制了ROC曲线以评估ESSEN评分、磁共振联合ESSEN评分对轻型卒中患者1年内卒中的预测价值。结果：1、对有无终点事件两组间进行单因素χ 2 检验，其结果提示糖尿病、既往脑梗死/TIA史、脑梗死类型差异有统计学意义（P＜0.05），而性别、高血压、陈旧性心肌梗死、其他心脏病、吸烟史、外周动脉疾病均无统计学差异（P＞0.05）。2、ESEEN评分对小卒中患者1年内脑梗死复发风险的预测价值ROC曲线下面积为0.825（95%CI：0.746-0.904），P＜0.05，当评分为3.5时，其灵敏度（73.1%）及特异度（80.6%）之和最大；联合评分最低分为2分，最高分为8分，联合评分对小卒中患者1年内脑梗死复发风险的预测价值ROC曲线下面积为0.866（95%CI：0.805-0.928），P＜0.05，当评分为4.5时，其灵敏度（92.3%）及特异度（68.1%）之和最大。结论：本研究初步证实了磁共振成像联合ESSEN评分对轻型卒中患者卒中复发风险预测价值较ESSEN评分稍高。

关键词 磁共振成像；轻型脑卒中；卒中复发风险；ESSEN评分

缺血性脑卒中具有较高复发率，且复发后致死和致残率是首发脑梗死的9.4倍（1）。研究证实二级预防可有效的降低缺血性脑卒中的复发，但目前缺乏较为有效的预测手段。虽然目前已建立了多种复发风险预测模型，如ESSEN评分、SPI-I及SPI-Ⅱ等，但这些模型仍不能有效地对卒中复发进行预测。ESSEN评分是目前临床上应用较为广泛的预测模型，但其仅对血管危险因素进行了评估，忽略了影像学标记物和生物学指标对等对卒中复发的影响。本课题将运用磁共振成像联合ESEEN评分的方法来探讨轻型缺血性脑卒中患者的复发风险预测。在此基础上，我们将进一步探索新的卒中复发风险预测模型，以找到可控因素，做好二级预防，从而减少轻型脑梗死患者的复发。

1  材料与方法

1.1 研究对象 选取我院2022年1月至今神经内科收治的轻型脑梗死患者作为研究对象，轻型脑梗死的诊断标准为符合急性脑梗死的诊断标准，即急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时；且NIHSS评分≤4分，并经影像学检查确诊。

1.2入组标准及排除标准  入组标准为：（1）经颅脑CT/MRI诊断无出血、占位等；（2）无MRI检查禁忌者，如有心脏起搏器或体内金属植入物等；（3）发病7 d内的缺血性卒中患者；（4）年龄在18～80岁；（5）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分＜4分；发病前改良Rankin量表（modified RankinScale，mRS）评分≤2分；MRI-DWI影像学检查发现新发梗死灶。排除标准：（1）临床资料、影像学检查资料不完整者；（2）合并肿瘤、肝脏疾病等严重疾病者；（3）DWI 扫描不完整者，（4）生命体征不平稳或需要持续监护或濒死的患者；（5）此次发病前mRS评分＞2分的患者。

1.3评分标准：

表1  ESSEN卒中风险评分表

表2 磁共振DWI联合 ESSEN卒中风险评分表

1.4 分组：所有研究对象从脑梗死后进行随访1年，主要通过面对面随访，若无法面对面随访，则使用电话或其他通讯方式记录患者卒中发生情况。本研究观察的重点事件是病后1年内卒中复发。最后根据1年内卒中复发情况将研究对象分成2组，即卒中复发组、卒中无复发组。

1.5 数据分析：采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料分析采用X 2 检验；计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本 t 检验；采用 Cox 比例风险回归模型分析轻型卒中患者1年内卒中的影响因素；绘制 ROC 曲线以评估ESSEN评分、磁共振联合ESSEN评分对轻型卒中患者1年内卒中的预测价值，并采用Z检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般临床资料

共收集2022年01月-2023年10月符合入组标准病例的187例，其中男性111例，女性76例，高血压154例，糖尿病71例，既往脑梗死或TIA病史37例，陈旧性心肌梗死1例，其他心脏病28例，吸烟41例，外周动脉疾病36例。

2.2 研究对象复发情况

2023年10月完成随访工作，1年内累计出现终点事件26例。将有无终点事件两组间进行单因素χ 2 检验，其结果提示糖尿病、既往脑梗死/TIA史、脑梗死类型差异有统计学意义，而性别、高血压、陈旧性心肌梗死、其他心脏病、吸烟史、外周动脉疾病均无统计学差异。

2.3 磁共振DWI联合ESSEN卒中风险评分预测轻型卒中1年内卒中复发风险评估

本次对纳入的研究患者均进行ESSEN评分及联合评分，ESSEN评分最低分为0分，最高分为7分，ESEEN评分对小卒中患者1年内脑梗死复发风险的预测价值ROC曲线下面积为0.825（95%CI：0.746-0.904），P＜0.05，当评分为3.5时，其灵敏度（73.1%）及特异度（80.6%）之和最大（见图1）；联合评分最低分为2分，最高分为8分，联合评分对小卒中患者1年内脑梗死复发风险的预测价值ROC曲线下面积为0.866（95%CI：0.805-0.928），P＜0.05，当评分为4.5时，其灵敏度（92.3%）及特异度（68.1%）之和最大（见图1）。随着ESSEN评分及联合评分的升高，重点事件的发生率均增加（见表5）。

表3  ESSEN评分、磁共振联合ESSEN评分值与卒中复发发生的关系

图1 ESSEN评分与联合评分预测重点事件的ROC曲线

3 讨论

缺血性脑血管病具有较高的复发率及致残率[2]，2015年中国国家卒中登记研究结果显示，轻型缺血性脑血管病患者1年内累及脑梗死复发率为13%[3]。本研究纳入187例轻型脑梗死患者，1年内重点事件的发生率为13.9%。

本研究是运用磁共振成像联合ESEEN评分的方法来探讨轻型缺血性脑卒中患者的复发风险预测，并在此基础上将进一步探索新的卒中复发风险预测模型。运用磁共振成像技术是指依据磁共振弥散加权像（DWI）来区别脑梗死病灶类型，即多发梗死灶及单发梗死灶[4]。亦有文献指出，影像学上脑梗死病灶类型特征提供了与脑梗死预后潜在相关的病因及机制信息[5]。

本研究发现，两组卒中患者间糖尿病病史存在差异，且卒中复发组较卒中无复发组高，并有统计学意义。这提示糖尿病造成脑梗死患者体内一定程度的异常，有关合并糖尿病的轻型卒中患者脑梗死复发的机制目前尚不清楚。有研究表明可能与糖尿病导致的过氧化、血小板聚集率升高、纤维蛋白受损等有关[7]。也有研究表明，糖尿病引起的动脉粥样硬化的斑块脱落是脑梗死复发的主要原因[8]。亦有研究从生物学角度指出，糖尿病病人存在的胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能减退，可导致机体糖、脂质、蛋白质代谢紊乱，进而引起血管硬化、狭窄、畸形，血管内皮功能损伤等，均能导致缺血性卒中的发生[9]。2019年王炳雷[10]等一项前瞻性研究表明，糖尿病是缺血性卒中复发的独立危险因素，亦有研究表明，有糖尿病病史的患者在1年内卒中复发风险是未有糖尿病病史的患者的1.71倍，并与卒中的复发风险相关[9]。

本研究旨在探索新的卒中风险预测模型，由于本研究的纳入病例偏少，且随访时有病例丢失，统计结果可能存在偏差。此外，不同的赋分方案均会对评分方案产生影响，因此本研究的评分方案仍需大样本、多中心研究进一步证实。

参考文献：

1、 Wang W, Jiang B, Sun H, et al. Prevalence, incidence, and mortality of stroke in China: results from a nationwidepopulation-based survey of 480687 Adults[J]. Circulation, 2017,135(8): 759-771.

2、 TANDON V, SENTHILVELAN S, SREEDHARAN S E, et al. High-resolution MR vessel wall imaging in determining the stroke aetiology and risk stratification in isolated middle cerebral artery disease[J]. Neuroradiology, 2022, 64(8): 1569-1577.

3、 Zhang C，Zhao X，Wang C，et al. Prediction Factors of Recurrent Ischemic Events in One Year after Minor Stroke[J]. PLOS ONE. 2015,10(3):e0120105.

4、 张长青，王一龙，王春雪，等.大脑中动脉分布区缺血性卒中患者的临床和影像学特征及复发危险因素[J]. 中国卒中杂志，2018,13(3):226-231.

5、 李菁晶，鞠奕，王春雪，等. 缺血性小卒中患者1年卒中复发的相关因素分析[J]. 中国卒中杂志，2015,10(8):643-649.

6、 曹代荣，肖泽彬，林禹，等.基于颈动脉高分辨磁共振成像的改良脑卒中风险评分模型对脑卒中患者再发风险的预测研究[J].临床放射学杂志，2017,36(6):764-768.

7、 傅建辉,吕传真,洪震,等.糖尿病对缺血性卒中的复发与预后的影响[J].中国糖尿病杂志,2003,11(6):386-390.

8、 黄立新.糖尿病并复发性脑梗死与颈动脉斑块关系的探讨[J],中国医师进修杂志，2006,229(6):41-42.

9、 郭健，关天嘉，王拢德，等.缺血性卒中患者首次发病后不同时期内的复发危险因素研究[J].中华预防医学杂志，2021,55(9):1105-1113.

10、 王炳雷，郑嘉华，王青，等.糖尿病对缺血性卒中后1年内卒中复发风险的影响[J].国际脑血管病杂志，2019,27(11):824-829.

课题项目： 佛山市卫生健康局医学科研课题项目（20230308）