腔镜辅助下经锁骨上入路颌下腺切除术的研究

【摘要】目的：分析探讨腔镜辅助下经锁骨上入路颌下腺切除术的研究。方法：选取我院2017年9月-2020年10月接收行颌下腺切除术患者40例为观察对象，根据患者意愿将其分为观察组与对照组，其中对照组采用传统手术切除，观察组采用腔镜辅助下经锁骨上入路颌下腺切除术，将两组手术情况与患者满意度进行比较。结果：观察组术中出血、手术时间以及疼痛程度均低于对照组，数据对比差异有统计学意义（P<0.05）；观察组满意度调查结果显示高于对照组，数据对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腔镜辅助下经锁骨上入路颌下腺切除具有安全、美观、创伤小等特点，可有效提高手术效果，患者满意度高，具有良好经济与社会效益，值得推广于临床。

【关键词】腔镜；经锁骨上入路；颌下腺切除术

颌下腺切除术是头颈外科常见的手术方法。尽管传统入路具有距离短、暴露量大、出血易于控制、切口和手术范围扩大等优点[1]。但在颈部留下明显的手术疤痕，影响美观，还可能损伤面神经、舌神经、舌下神经的下颌缘支[2]。在严重的情况下会导致永久性的神经损伤。随着人们对美容和微创手术的追求，越来越多的学者使用改进的手术方法来满足患者的审美和病理要求，以达到理想的手术效果。本次研究为了分析探讨腔镜辅助下经锁骨上入路颌下腺切除术的研究，具体报告如下。

1. 资料及方法

1.1一般资料

本次研究选取我院2017年9月-2020年10月接收行颌下腺切除术患者40例为观察对象，患者纳入标准:影像学及彩超考虑为颌下腺良性肿瘤患者，肿物边界清楚。无局部化脓性炎病史，无凝血功能障碍，无术区手术或外伤史，无放疗史。术前全部行CT和彩色B超检查并测量大小，差别无统计学意义。所有病例的手术均为同一组医生进行操作。术中切除组织均送术中冰冻病理确定为良性病变。根据患者意愿将其分为观察组与对照组，其中观察组20例，男性7例，女性13例，患者年龄23~44岁，平均（32.79±3.99）岁，；对照组20例，男性8例，女性12例，患者年龄22~45岁，平均（31.26±4.01）岁。所有患者的基本资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.21对照组

患者同样全部采用插管全麻，肩部垫枕头稍后仰并偏向对侧。手术采用经典方法从下颌骨下缘1.5~2.0cm处作切口，切口长度一般5~6cm，保护面神经下颌缘支游离皮瓣，并暴露并分离颌下腺，分离并切断结扎颌外动脉、面前静脉、颌下腺导管，注意保护舌神经、舌下神经，将病变组织连同颌下腺一并切除。术后术腔放置引流管接高负压负压瓶。

1.22观察组

观察组采用腔镜辅助下经锁骨上入路颌下腺切除术，插管全麻，肩部垫枕头稍后仰并偏向对侧。锁骨下三孔切口,超声刀紧贴颈阔肌与颈深筋膜浅层问疏松组织分离,上至下颌骨下缘，两侧分别至胸锁乳突肌内、外侧缘之间、颈正中线，建立颈部皮下间隙的手术操作空间，注入CO2维持手术空间。操作沿颌下腺被膜进行，超声刀处理面动、静脉近心端和远心端，近心端处使用钛夹夹闭、凝固2次后切断，寻找并保护舌神经、舌下神经，在下颌舌骨肌深面超声刀切断颌下腺导管，完整切除颌下腺及病变组织并取出。术后术腔放置引流管接高负压负压瓶。

1.3观察指标

①将两组患者手术情况进行比较，包括术中出血、手术时间以及疼痛情况。采用疼痛评估表，分数为0-10分，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。②将两组患者满意度进行比较，对患者进行满意度问卷调查，满分百分制，将患者满意度分为满意：分数在90分及以上、一般满意：分数在70分89-分、不满意：分数在69分以下，三个等级，计算患者的总满意度。

1.4统计学方法

用SPSS 20.0软件对所统计的研究数据进行处理和分析，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，如果P<0.05，则说明差异有统计学有意义。

2.结果

2.1手术情况比较

观察组术中出血（135.69±12.33）ml，手术时间（45.31±8.34）min，疼痛评估（3.56±1.21）分；对照组术中出血（359.36±6.87）ml，手术时间（73.25±4.94）min，疼痛评估（6.79±2.64）分，观察组术中出血、手术时间以及疼痛程度均低于对照组，数据对比差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2满意度比较

将两组患者满意度进行比较，观察组20例患者中，满意者15例（75.0%），一般满意者5例（25.0%），不满意者0例（0.0%），总满意度为100.0%；对照组20例患者中，满意者3例（15.0%），一般满意者13例（65.0%），不满意者4例（20.0%），总满意度为80.0%，观察组患者满意度高于对照组，数据对比差异有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

下颌下腺是人体三大唾液腺之一，具有合成唾液、分解淀粉、润滑口腔等功能。当下颌下腺疾病发生时，其形状和质地也会发生变化。常见疾病包括下颌下腺结石：病因不明，常表现为下颌下腺肿胀并伴有疼痛，伴有导管口脓液排出，双手可触及导管内结石[3]。超声或CT可见结石，下颌下腺炎症：双手口内外触诊可触诊增大的下颌下腺，边界清晰，质地坚硬，并伴有压痛。口腔下颌下腺管通道可显示硬索状变化，有时可触诊唾液结石样异物并伴有压痛。急性炎症发生时，口腔下颌下腺分界不清有压痛，皮肤红肿，导管口红肿，脓液流出。血管造影通常表现为主导管扩张成香肠状，局部狭窄。下颌下多形性腺瘤：一般发生在腮腺，也可发生在下颌下。肿瘤生长缓慢，边界清晰，质地适中，触诊时呈结节状病变，通常是可移动的，可以通过结合超声、CT和MRI成像结果进行粗略诊断[4]。粘液表皮样癌：多发于腮腺，也可发生于下颌下区，分为高分化和低分化。高分化个体通常表现为无痛肿块，肿瘤生长缓慢，大小不等。边界或清晰或不清晰，质地中等硬度。表面可能出现结节。分化不足的个体可能伴有疼痛、边界不清和与周围组织粘连。影像学检查显示一个边界不清且有浸润的固体肿块。内部表现为弱回声区，如果是分化良好的癌症，可以观察到回声增强。对于下颌下腺病变（包括慢性炎症和良性肿瘤），通常需要切除下颌下腺。传统的经典手术入路是下颌下入路，但手术经验有限的医生在手术后可能会损伤面神经的下颌缘支并留下明显的疤痕。内窥镜检查是一种可行且安全的下颌下腺切除术方法。与传统手术相比，具有切口小、出血少、恢复快、美容效果好等优点，切割能量平台及内镜血管闭合止血技术的进步及推广，无疑将使下颌下腺切除术更加安全，成为未来大多数口腔疾病的主要治疗方法[5]。然而，腔镜下颌下腺切除术的入路有很多种，哪种入路具有更好的临床和美容效果还没有明确的标准，需要更多的临床研究进行深入探索。

1996年，Gagner报道了第一例内镜下甲状旁腺切除术，具有良好的美容效果[6]。患者对颈部内窥镜手术有较高的需求和认可度，手术范围不断扩大。随着内窥镜技术的进步、内窥镜仪器的改进和超声刀的使用，颈内窥镜手术广泛应用于甲状腺和甲状旁腺切除术、腮腺、下颌下腺、鳃裂囊肿和预防性颈淋巴结清扫。目前，内镜辅助下颌下腺手术的主要方法有：1）内镜辅助宫颈小切口入路；2） 内镜辅助口腔通路；3） 内镜辅助颏下入路；4） 内镜辅助耳后入路。然而，现有的下颌下腺切除术不能完全满足患者对美观和微创手术日益增长的需求。因此，锁骨下入路全腔镜下颌下腺手术应运而生。经锁骨下入路进行全内窥镜下颌下腺手术需要一个锁骨下三孔切口。超声刀紧贴最阔肌和颈深筋膜浅层放置，以分离松散组织，并注入CO2以维持手术空间。超声刀用于分离和凝固面部动静脉、下颌下腺管，保护舌下神经，彻底切除下颌下腺。由于其切口位于锁骨下，与传统或内镜辅助手术相比，切口长度明显更短，因此其美容效果优于传统手术。年轻女性患者和有专业需求的患者术后满意度较高。在内窥镜系统下，面神经下颌缘支和舌神经可以清晰区分，沿下颌下腺包膜切除后，对下神经缘支和舌面神经的损伤明显小于传统手术。由于保留了上颌外动脉和前静脉，伤口很快愈合，是一种无颈部瘢痕、术中出血最少、神经损伤风险低、术后恢复快的手术方法，符合现代微创外科发展的要求。颌面部术后瘢痕形成是医生和患者都非常重视的一个美学因素。通过下颌下区切开可以导致颈部瘢痕形成。在内镜系统下，可以清楚地区分面神经和舌神经的下颌缘支，即使是手术后下颌下区域的小疤痕，对年轻女性患者来说也是不可接受的，也会影响她们的生活质量[7]。近年来，越来越多的报道使用不同的手术方法切除下颌下腺，术后疗效通常基于“治愈”、“显著效果”和“无效”等因素进行评估。锁骨下入路切口位于锁骨下方，由于其长度明显短于传统或内镜辅助手术，因此其美容效果优于传统手术。年轻女性患者和有专业需求的患者术后满意度较高。由于保留了上颌外动脉和前静脉，伤口很快愈合，是一种无颈部瘢痕、术中出血最少、神经损伤风险低、术后恢复快的手术方法，符合现代微创外科发展的要求。在内镜系统下，面神经和舌神经的下颌缘支可以清楚地区分，并且在切除下颌下腺包膜的过程中，面神经与舌神经的下颌骨缘支的损伤明显小于传统手术。除了面部疤痕，患者也越来越关心手术的安全性和有效性[8]。与标准的下颌下切口入路相比，锁骨上入路在口腔底部设计了一个切口，与传统或内镜辅助入路相比长度明显更短。服装或配饰可以遮盖和隐藏切口，从而达到更好的美容效果。内窥镜系统的放大效果可以清晰区分面神经和舌神经的下颌缘支，并且可以沿着下颌下腺包膜取出，更好地避免神经损伤并发症的发生。由于保留了上颌外动脉和前静脉，伤口的快速愈合符合现代微创外科发展的要求。与传统的开放式和内镜辅助的下颌下腺手术相比，锁骨下入路全内镜下腺手术具有颈部无瘢痕、术中出血少、术后恢复良好、面神经下颌缘支和舌神经损伤无明显并发症等优点，符合美容和微创发展的要求，能够取得良好的经济效益和社会效益，值得广泛推广应用。本次研究报告结果显示，观察组经过腔镜辅助下经锁骨上入路颌下腺切除术治疗后，与对照组常规手术结果相比，观察组术中出血、手术时间以及疼痛程度均低于对照组，患者满意度高于对照组，数据对比差异有统计学意义（P<0.05），说明腔镜辅助下经锁骨上入路颌下腺切除术具有颈部无疤痕;术中出血少,术后患者恢复快;无明显下领缘支及舌神经损伤等术后并发症，患者满意度高，给患者提供多一种选择，可广泛应用于临床。

综上所述，腔镜辅助下经锁骨上入路颌下腺切除术能提高手术效果与患者满意度，值得应用于临床护理中。

参考文献

[1] 何佳潞,陈塑,杨帆,等. 耳后发际入路完全腔镜下颌下腺切除术的临床分析[J]. 肿瘤预防与治疗,2023,36(11):962-969.

[2] 赵然然. 颌下腺切除术的护理方式分析与研究[J]. 全科口腔医学杂志（电子版）,2019,6(26):114,119.

[3] 徐典,许立志,吴中明,等.腔镜辅助下经口内入路颌下腺切除术临床效果研究[J].陕西医学杂志,2021,50(9):1127-1130.

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[7] 黎颂铭.对比胸骨前入路和锁骨下入路腔镜辅助下甲状腺切除术的手术特点及临床效果[J].现代诊断与治疗,2016,27(24):4643-4645.

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科研课题 合同号Z20170037