骨质疏松性脊柱骨折的治疗现状与展望

摘要：骨质疏松性脊柱骨折(OVCF)是骨质疏松症最严重的一种并发症，多见于中老年人群，以胸腰段椎体压缩性骨折为多见，发病率高、致残率高、复发率高、病死率高，严重影响患者生活质量，加重社会医疗负担。本文对OVCF的治疗现状进行了系统的综述，主要对非手术治疗、微创手术、开放手术和中西医结合治疗的临床应用、适应证、优缺点进行了阐述，并对目前治疗过程中存在的诊疗不规范、并发症防控不足、抗骨质疏松治疗脱节等问题进行了分析。根据近些年来精准医学、生物材料、再生医学等领域的最新发展，预测未来治疗的走向，精准微创技术改良、新生物材料研发、多学科协同管理模式改良、预防体系创建，为临床治疗决策提供参考，努力使OVCF治疗朝着更安全、更有效、更个体化、全程化的方向前进。

关键词：骨质疏松性脊柱骨折；治疗现状；展望

伴随着人口老龄化速度的加快，骨质疏松症的患病率也呈逐年上升趋势，随之而来的是骨质疏松性脊柱骨折（OVCF）发病率的大幅度上升，已经成为一个重大的公共卫生问题。我国60岁以上的骨质疏松患病率为36%，每年新增OVCF病人300万，随着年龄增长而上升的速度也越来越快。OVCF大多由轻微的外力或者无明显外力引起，临床主要表现为胸腰背部剧烈疼痛、脊柱畸形、活动受限，严重时可压迫神经引起下肢感觉运动障碍，甚至由于长期卧床引起肺炎、深静脉血栓等致命并发症。本文根据最新的临床研究及专家共识，整理出目前的OVCF治疗现状，预测未来的发展趋势，为临床诊疗提供理论支持，改善患者预后。

一、骨质疏松性脊柱骨折的治疗现状

（一）非手术治疗

非手术治疗为OVCF的基本治疗方法，主要用于脊椎压缩性骨折程度轻于25%，有神经压迫症状、体质差不能耐受手术或者拒绝手术的患者，主要的原理就是缓解疼痛、维持脊柱稳定、预防并发症的发生、促进骨折愈合并进行抗骨质疏松治疗。卧床休息、疼痛护理属于急性期非手术治疗的主要内容^[1]。急性期病人需要卧床休息，减少脊柱的负重，避免骨折进一步加重，但是卧床时间不宜过长，一般控制在1-2周内，防止长期卧床造成的肌肉萎缩、肺部感染、深静脉血栓等并发症。疼痛管理遵循WHO镇痛阶梯原则，轻度疼痛使用非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠），中重度疼痛联合阿片类镇痛药（羟考酮），辅以降钙素，既可以缓解疼痛，又可以抑制急性骨丢失，有利于骨折愈合^[2]。支具固定属于非手术治疗的重要方式，患者佩戴符合自己身体情况的脊柱支具，保持脊柱的生理曲度，阻止脊柱过快移动，减轻椎体负担，利于骨折愈合。常用的支具有胸腰椎支具、矫形背心等，佩戴时间根据骨折愈合情况确定，一般为3到6个月，定期复查影像学检查了解骨折愈合进度，及时调节支具佩戴时长和松紧度。康复治疗贯穿非手术治疗全过程，早期以被动康复为主，关节活动度训练、肌肉按摩防止肌肉萎缩、关节僵硬；中期逐渐过渡为主动康复，核心肌群训练、平衡训练加强脊柱稳定性；后期可以做适度的有氧运动，太极拳、游泳等，改善患者运动功能及生活自理能力。同时要进行基础抗骨质疏松治疗，即补充钙剂（每日1000-1200mg元素钙）、维生素D（成人每日400IU，65岁以上老年人600IU），改善生活方式，高钙低盐饮食、戒烟限酒、每日15-30min日照，为骨折愈合提供营养支持^[3]。

（二）手术治疗

手术治疗的主要目的就是迅速减轻疼痛，恢复椎体的高度，重建脊柱的稳定性，减少长期卧床引起的并发症，适合于椎体压缩率大于等于25%、有明显疼痛或者神经压迫症状、保守治疗无效、骨折不愈合（Kümmell病）或者脊柱畸形进行性加重的患者。目前OVCF的手术治疗可以分为微创手术和开放手术两类，微创手术因为创伤小、恢复快、并发症少等优势，已经成为临床首选的手术方式。

（三）中西医结合治疗

中西医结合治疗是近些年来OVCF治疗的新方向，融合西医标准治疗和中医辨证施治，兼顾局部骨折修复和全身体质调理，可以改善患者预后，降低再骨折风险^[4]。在西医治疗的基础上，中医根据患者体质辨证论治，早期用活血止痛、消肿化瘀为主，用桃红四物汤、活血止痛胶囊等方剂缓解疼痛、减轻肿胀；中期用补肾健骨、活血化瘀为主，用仙灵骨葆胶囊、骨疏康颗粒等促进骨折愈合；后期用益气养血、强筋健骨为主，配合针灸、推拿、艾灸等物理治疗改善脊柱功能、增强体质。从目前的研究结果来看，采用中西医结合管理模式可以明显提高患者骨密度，减轻疼痛，提高生活质量，降低跌倒和再骨折率。该模式个体化、全程化为特点，术前体质辨识、风险评估及中药调理方案制定；术中选择的中西医结合镇痛措施以及护理，术后早期活血止痛、中期补肾健骨、后期康复促骨、预防复发，在多学科协作基础上观察骨代谢、功能动态变化，及时调整治疗方案。另外，中医正骨手法同椎体成形术等中西医结合技术不断改良，给患者赋予了愈加安全有效的治疗办法^[5]。

二、当前骨质疏松性脊柱骨折治疗存在的问题

虽然治疗OPN的方法越来越多，但是治疗效果却越来越显著，在临床实践中仍然存在着一些问题影响患者的预后，主要表现在以下几点上。部分基层医疗机构对于OVCF的诊断不够准确，只用X线检查来判断骨折情况，没有结合CT、MRI等检查来区分新鲜和陈旧骨折，并且没有判断责任椎，使治疗方案的选择出现问题。同时部分医生对手术适应证把握不准，存在过度手术或者选择不恰当的术式的操作，比如对轻度压缩骨折盲目做微创手术，对复杂的骨折采用不合适的术式等。并发症防控不到位，微创手术中骨水泥渗漏、邻椎骨折等并发症的防控还存在不足。虽然2024年系统综述显示影像学上骨水泥渗漏高发，并没有转化为症状性并发症的增加，但是椎体后壁完全破坏、肿瘤侵犯硬膜外腔的患者，渗漏仍会带来严重的后果。除此之外，邻椎骨折的归因问题还没有得到完全解决，部分医生对术后邻椎骨折的预防工作不够重视，没有及时做好有效的抗骨质疏松治疗和康复指导。抗骨质疏松治疗脱节，OVCF的病理基础是骨质疏松，局部骨折治疗需要和全身抗骨质疏松治疗相结合，但是临床中部分医生只重视骨折的局部治疗，忽略了全身抗骨质疏松治疗，造成患者骨质量没有得到改善，再骨折风险显著升高。部分患者对于长期抗骨质疏松治疗的依从性不好，自行停药、减药，从而影响到治疗效果。对术后康复治疗没跟上，有些病人术后没有得到规范的康复治疗，或者康复治疗方案缺乏个性化，致使肌肉萎缩、脊柱僵硬、活动能力减退等状况出现，这进一步危及生活品质。康复治疗同临床治疗衔接不顺，缺少专业的康复团队和规范的康复评定体系，不能很好地满足患者的康复要求。

五是预防体系不健全，目前对于OVCF的预防重视不够，缺少对高危人群的筛查和干预机制。对于绝经后女性、老年男性等高危人群，没有及时进行骨密度检测和骨质疏松筛查，也没有做好健康宣教和跌倒预防指导，从而导致OVCF的发病率一直居高不下。

三、骨质疏松性脊柱骨折的治疗展望

伴随着精准医学、生物材料、再生医学、人工智能等领域的迅速发展，OVCF的治疗将会越来越向精准化、微创化、个体化、全程化方向发展，更加重视预防和康复的结合，有望改善患者预后，降低发病率和复发率。

（一）精准微创技术的持续优化

微创手术将继续成为OVCF治疗的主要方式，以后主要工作是提高穿刺准确率以及并发症的精准控制。10）根据本项目建筑结构和地质条件等实际情况，制定出合理的施工组织设计，科学合理地安排各种机械、材料进场的时间、地点及数量，保证工程施工正常进行。微创手术方式不断更新，第三代TVA技术会更进一步地改良，利用3D打印技术来制作个性化的穿刺导向器以及骨水泥输送系统，从而达到精准分布骨水泥的目的，减少渗漏的发生。另外根据不同的OVCF制定更合适的微创手术方案，Kümmell病采用球囊扩张加可吸收骨水泥注射，达到骨折修复和骨再生的目的，提高治疗效果。

（二）新型生物材料的研发与应用

生物材料的革新会给OVCF治疗带来新的突破，目前临床常用的PMMA骨水泥存在刚度大、不可吸收、生物相容性差等缺点，未来将重点研发新型可吸收骨水泥、仿生骨材料等实现骨水泥的支撑、降解、骨再生一体化。可吸收骨水泥（聚乳酸、羟基磷灰石复合骨水泥）具有较好的生物相容性及可降解性，在支撑椎体的同时可以逐渐降解，给新骨生长腾出空间，减少长期留置异物所造成的不良反应，降低邻椎骨折的风险。另外，脂肪干细胞（ADSCs）等再生医学技术的临床转化速度将会加快，结合β-磷酸三钙（β-TCP）支架，用移植成骨分化的ADSC球体来实现直接成骨和旁分泌作用，促进椎体骨再生，提高椎体机械强度，适合于严重骨质疏松、骨折不愈合的患者。新型骨水泥的研发还要重视提高它的力学性能，使其刚度与正常椎体骨组织匹配，减少载荷传导异常，降低邻椎骨折的风险。将骨生长因子（BMP-7、IGF-1）加入到骨水泥里，利于骨折愈合，加快康复速度。

（三）多学科协同管理模式的完善

OVCF的治疗牵涉到脊柱外科、骨质疏松科、康复医学科、疼痛科、老年病科等众多学科，未来会渐渐塑造起多学科协同（MDT）管理架构，达成从诊断、治疗、康复到预防的全方位掌控^[6]。脊柱外科、骨质疏松科医生一起决定影像学检查、骨密度检测相结合方式来准确地判定骨折种类、严重程度、骨质疏松级别，从而制定出一套个性化的治疗方案。在治疗阶段，脊柱外科医生做骨折的局部治疗（手术或者微创干预），骨质疏松科医生做全身抗骨质疏松治疗，疼痛科医生做疼痛管理，减少患者的痛苦。康复阶段康复医学科医生制订个体化的康复训练方案，指导患者进行科学的康复，促进功能恢复。长期管理阶段老年病科医生对患者的慢性病进行评价，改善治疗方案，减少并发症的发生。同时创建OVCF患者长期随访体系，对骨密度、骨代谢标志物、脊柱功能等实施定期监测，改良抗骨质疏松治疗及康复方案，削减再骨折危险。还应该加强多学科人才的培养，提高医护人员对OVCF全程化管理的认识和能力，促进诊疗水平的提高。

（四）中西医结合治疗的深化与创新

中医辨证施治与西医精准治疗的有机结合会得到进一步发展。未来会加强中医证候分型的标准化研究，用现代医学的检测手段，骨密度、骨代谢标志物等来确定不同证候类型的病理机制，制定出更加有针对性的中西医结合治疗方案。

与此同时还要开展更多的高质量临床研究来证明中医中药、针灸、推拿等治疗方法的疗效和安全性，筛选出疗效确切的方剂和物理治疗方案，改善中西医结合治疗的流程。另一方面能促使中医特色的康复治疗得到发展，把中药熏蒸、穴位按摩等传统中医方法同现代的康复治疗方法结合起来使用，从而改善患者的脊柱功能、增强体质、降低再骨折风险^[7]。

结束语：

综上所述，骨质疏松性脊柱骨折是中老年人常见病，随着医学技术的发展，治疗模式也不断进步，已经形成非手术治疗、微创手术、开放手术、中西医结合治疗并存的多模式治疗体系，微创手术由于创伤小、恢复快等特点，是临床首选。但是目前治疗还存在诊疗不规范、并发症防控不到位、抗骨质疏松治疗脱节、康复滞后、预防体系不完善等问题，影响了患者的预后。未来精准微创技术不断的改进，新型生物材料研发的突破，中西医结合防治模式的深入，预防体系的建设，把OVCF治乏由原来的“对症治疗”转变为现在的“精准治疗、全程管理”的转变，实现疼痛缓解、脊柱功能恢复、提高生活质量、降低发病率和再骨折率的目的。

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