社区团队管理与全科门诊治疗2型糖尿病的疗效及患者满意度分析

阿拉善左旗疾病预防控制中心内蒙古 750306

摘要：【摘要】目的：本文系统分析社区团队管理联合全科门诊治疗模式在2型糖尿病患者临床干预中的应用疗效，探讨该模式对患者血糖控制及满意度的影响，为基层2型糖尿病规范化管理提供实践依据。方法：对本辖区社区卫生服务中心就诊的2型糖尿病患者分别采取常规全科门诊治疗...

关键词：

2型糖尿病；社区团队管理；全科门诊；血糖控制；自我管理能力；患者满意度

出处：

《家庭医生》2026年2期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

【摘要】目的：本文系统分析社区团队管理联合全科门诊治疗模式在2型糖尿病患者临床干预中的应用疗效，探讨该模式对患者血糖控制及满意度的影响，为基层2型糖尿病规范化管理提供实践依据。方法：对本辖区社区卫生服务中心就诊的2型糖尿病患者分别采取常规全科门诊治疗与联合社区团队管理，对比两组应用效果。结果：干预组在治疗效果和患者满意度方面均显著优于参照组，P＜0.05，组间存在对比性。结论：社区团队管理与全科门诊协同可显著改善2型糖尿病患者血糖控制、遵医行为及生活质量，患者满意度高，是基层糖尿病防控的有效策略，建议推广。

【关键词】2型糖尿病；社区团队管理；全科门诊；血糖控制；自我管理能力；患者满意度

2型糖尿病（T2DM）是全球范围内最常见的糖尿病类型，占所有糖尿病患者的90%以上，该疾病是以胰岛素抵抗、β细胞功能缺陷为主要表现的慢性代谢性疾病，近几年，随着生活质量、饮食结构的变革，已呈现逐渐增长趋势^[1]，在我国成年人群中的患病率已超过10%，且发病群体逐渐呈现年轻化。目前，临床多依靠降糖药物来进行干预，但由于部分患者存在对疾病认知匮乏、用药不规范等一系列弊端，致使低血糖等并发症发生，在影响疗效的同时降低生活质量^[2]。全科门诊作为基层医疗服务的核心载体，在2型糖尿病诊疗中发挥着基础作用，但传统单一的门诊诊疗模式存在健康宣教不系统、随访管理不连续、患者个体差异关注不足等问题，难以满足患者长期疾病管理的需求。社区团队管理模式是一种新型的针对慢性病的管理模式，该模式以社区服务为宗旨，更加强调患者自身的重要性，在充分了解患者意愿的基础上进行管理，是一种科学性与整体性兼顾的护理模式^[3]。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2024年1月至2025年12月在本辖区社区卫生服务中心就诊的180例2型糖尿病患者，采用计算机生成随机数字，密封信封法1∶1分配将患者分为对照组（全科门诊治疗）和干预组（社区团队管理联合全科门诊治疗模式），每组90例。两组患者性别、年龄、病程、身体质量指数（BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》^[4]的诊断标准，经临床检查确诊为2型糖尿病，年龄≥18岁，病程≥1年，均接受药物治疗，尚未出现严重并发症；②患者意识清晰，具备基本的沟通与理解能力；③自愿参与本研究，所有患者/家属均签署了《知情同意书》，并能配合完成全程干预及随访。

排除标准：①合并严重心、肝、肾等重要脏器功能衰竭；②合并恶性肿瘤、严重感染、精神疾病或认知功能障碍；③存在严重感染、糖尿病急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态）；④近6个月内有重大手术史；⑤无法配合完成干预及随访者。

表1 2型糖尿病患者一般资料[n(100%)](`x±s）

项目		对照组（n=90）	干预组（n=90）	P值
性别	男	43（47.78%）	46（51.11%）	＞0.05
性别	女	47（52.22%）	44（45.33%）	＞0.05
平均年龄	岁	56.87±5.21	56.75±5.69	＞0.05
平均病程	年	6.93±2.69	6.74±2.37	＞0.05
BMI平均值	kg/m²	25.36±2.72	25.80±2.12	＞0.05

1.2 方法

1.2.1对照组采用常规全科门诊治疗模式：患者定期到全科门诊就诊，由全科医师根据患者病情制定个性化药物治疗方案，包括口服降糖药（如双胍类、磺脲类等）或胰岛素注射治疗。同时叮嘱患者戒烟戒酒、控制体重，指导患者监测血糖，进行饮食、运动等一般健康宣教，解答患者疑问，定期随访^[5]。

1.2.2干预组：在对照组基础上实施“社区团队管理”方案，组建由全科医师、社区护士、营养师、药师及心理咨询师组成的专项管理团队，所有团队成员均接受糖尿病相关知识及管理技能专项培训，考核合格后上岗。具体管理措施如下：

（1）建立个性化健康档案与管理计划：首诊时完成患者基线全面评估，内容涵盖基本信息、病情、生活方式、饮食偏好、用药史、心理状态及并发症风险，建立电子健康档案；结合个体差异制定年度个体化管理方案，明确血糖控制目标、饮食运动处方、随访频次及健康宣教重点，经医患及家属共识后实施；搭建患者及家属微信群，实现医患沟通、信息推送及随访管理。

（2）系统化健康宣教：采用多元化全程宣教模式提升患者疾病认知，包括每2月1次专题健康讲座（含病因机制、临床表现、并发症危害、诊疗及自我管理知识，附互动答疑）、发放科普手册及微信群推送宣教素材、针对低认知水平患者开展一对一指导、每3月组织同伴教育交流会。

（3）针对性心理疏导：2型糖尿病患者因长期患病、需终身管理，易产生焦虑、抑郁等负面情绪，影响治疗依从性，因此每3月由心理咨询师完成患者心理状态评估，采用认知行为疗法等对负面情绪患者实施干预，讲解情绪-血糖调控关联，指导压力缓解策略；强化家庭支持系统构建，提升患者治疗依从性。

（4）精细化饮食干预：由营养师根据患者的年龄、性别、体重、病情、活动量及饮食偏好，制定个性化饮食计划，明确总热量摄入标准及三餐热量分配比例；优化饮食结构，指导健康烹饪方式；强化进餐规范与饮食日记管理，每周动态调整饮食方案。

（5）科学化运动指导：全科医师联合护师制定个体化运动处方，推荐有氧运动，明确运动频次、时长及时间窗；强化运动前后热身与放松指导，规避低血糖风险；建立运动日记管理制度，每周动态评估并调整方案。

（6）规范化药物管理与血糖监测指导：药师联合护师实施药物治疗管理，明确药物作用机制、用法用量及不良反应应对；开展胰岛素注射技能专项培训；规范血糖自我监测方案（监测时间、频次），教会血糖仪操作与数据记录；每周收集监测数据，异常时及时调整治疗方案。

（7）动态随访与复诊管理：建立多维度常态化随访机制，包括每日微信群监测反馈与每周健康提醒、每2周电话随访（重点覆盖老年患者）、每3月门诊复诊；复诊时完成全面评估并调整方案，病情不稳定时强化随访频次。

（8）并发症预防与足部护理指导：开展并发症预防专项宣教，规范足部护理流程（温水泡脚、干燥护理、鞋袜选择、日常自查）；每6个月实施足部及眼底筛查，实现并发症早期干预。

1.3 观察指标

对比两组患者临床治疗效果（空腹血糖FPG、餐后2小时血糖2hPBG、糖化血红蛋白HbA1c）、遵医行为优良率及患者满意度。

1.4 统计学分析

本实验数据采用SPSS 26.0 软件进行处理,计量以(`x±s）表示，行t检验,计数以[n(100%)]代替，采取χ²检查，若P＜0.05说明存在对比意义。

2. 结果

表2 两组患者临床治疗效果对比(`x±s）

组别	例数	FPG（mmol/L）	2hPBG（mmol/L）	HbA1c（%）
对照组	90	8.52±1.36	12.27±1.45	8.84±1.31
干预组	90	6.93±0.84	9.31±1.03	7.51±0.68
P值	-	＜0.05	＜0.05	＜0.05

表3 两组患者遵医行为对比[n(100%)]

组别	例数	优秀	良好	较差	优良率
对照组	90	32（35.56%）	37（41.11%）	21（23.33%）	69（76.67%）
干预组	90	50（55.56%）	32（35.56%）	8（8.89%）	82（91.11%）
P值	-	-	-	-	＜0.05

表4 两组患者护理满意度对比[n(100%)]

组别	例数	非常满意	一般满意	不满意	满意度
对照组	90	36（40.00%）	35（38.89%）	17（18.89%）	73（81.11%）
干预组	90	64（71.11%）	20（22.22%）	6（6.67%）	84（93.33%）
P值	-	-	-	-	＜0.05

3.讨论

2型糖尿病（T2DM）已成为全球公共卫生负担最重的慢性非传染性疾病之一。我国成人患病率高达12.4%，且呈低龄化趋势^[⁶^]。尽管降糖药物不断迭代，治疗效果较好，但在2型糖尿病治疗过程中，还应配合科学对症的生活管理、良好的行为习惯、饮食和运动习惯，才能更有利于提高血糖控制效果，以预防并发症的发生，提升患者生活质量。

此次研究结果表明，干预后，干预组患者的FPG、2hPBG和HbA1c水平均显著低于对照组，遵医行为优良率以及生活质量和护理满意度均显著高于对照组（P<0.05）。说明在全科门诊中，临床医师依托循证医学原则，针对患者个体差异构建系统性诊疗方案，涵盖营养干预、运动处方及药物治疗等多维度管理策略，同时整合心理健康评估与生活方式指导。而社区健康管理团队采用生物-心理-社会综合照护模式，通过建立动态监测机制与周期性疗效评估体系，医疗团队可及时优化治疗策略，从而有效增强患者的自我管理能力，最终达成最佳临床结局。