基于家庭医生签约的高血压患者清晨血压管理模式探索

北京市昌平区兴寿社区卫生服务中心北京市昌平区 102212

摘要：【摘要】目的：本文探讨以家庭医生签约服务为框架，结合系统化清晨血压管理的模式对高血压患者血压控制效果的影响。方法：选取本社区卫生服务中心确诊的原发性高血压患者，对照组实施常规护理，观察组实施基于家庭医生签约的清晨血压管理模式，对比两组患者应用效果。结...

关键词：

高血压；家庭医生签约服务；清晨血压；管理模式；应用效果

出处：

《家庭医生》2026年2期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

【摘要】目的：本文探讨以家庭医生签约服务为框架，结合系统化清晨血压管理的模式对高血压患者血压控制效果的影响。方法：选取本社区卫生服务中心确诊的原发性高血压患者，对照组实施常规护理，观察组实施基于家庭医生签约的清晨血压管理模式，对比两组患者应用效果。结果：观察组清晨血压控制率（83.64%）显著高于对照组（58.18%），而观察组不良事件发生率（3.64%）显著低于对照组（14.55%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：基于家庭医生签约的高血压患者清晨血压管理模式可显著提高清晨血压控制率，降低不良事件发生率，具备临床推广价值。

【关键词】高血压；家庭医生签约服务；清晨血压；管理模式；应用效果

高血压是全球范围内导致心血管疾病发病和死亡的首要危险因素，当今时代，随着人们生活方式的改变及人口老龄化加剧，高血压的发病率呈逐年上升趋势^[1]。清晨时段（通常为06:00-10:00）是心脑血管事件的高发时段，清晨血压异常升高（血压晨峰）与心肌梗死、脑卒中、心源性猝死等恶性事件的发生密切相关，因此，有效控制清晨血压已成为高血压管理的重要靶点。“家庭医生签约”是以“全科医生”为基础，以“签约”的形式，为病人提供常见病、多发病的诊疗，促进病人合理用药，引导病人的就医路径、转诊预约等^[2]。本研究旨在探索将清晨血压管理的理念与规范融入家庭医生签约服务框架，构建一套可操作、可推广的管理模式，并评估其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2024年6月1日至2025年6月30日期间在本社区卫生服务中心建档并确诊的110例原发性高血压患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（n=55，男性/女性为28:27）和观察组（n=55，男性/女性为29:26），平均年龄（62.61±5.73）岁，平均病程（8.62±3.14）年，合并糖尿病31例，血脂异常43例。

纳入标准：符合《中国高血压防治指南（2024年修订版）》^[3]诊断标准，自愿参与本研究，能配合完成6个月随访。

排除标准：继发性高血压患者；合并严重心、脑、肾并发症，存在精神心理障碍无法配合研究，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组（常规社区高血压管理）：每3个月门诊随访，测量非清晨诊室血压、指导用药；每6个月全面体检；每月电话随访，血压异常时调整用药。

1.2.2 观察组（基于家庭医生签约的清晨血压管理模式）：

（1）个体化评估与方案制定：全面评估患者清晨血压基线、用药及生活习惯等，联合心内科医师制定管理方案，调整用药，优先选用半衰期≥24小时的长效降压药物，必要时睡前服药。

（2）精准监测：发放电子血压计，指导规范测量并每日通过APP或小程序上传管理平台，家庭医生每周审核数据，对连续3天清晨血压≥135/85 mmHg患者预警干预。

（3）生活方式干预：限盐＜5g/日，早餐增加富钾食物摄入，避免清晨剧烈运动，选择下午或傍晚进行中等强度有氧运动，强调规律作息、睡前不使用电子产品，对焦虑、抑郁患者实施认知行为疗法，并每月评估调整。

1.3 观察指标

对比两组患者清晨血压达标率和不良事件发生率。

1.4 统计学分析

应用SPSS26.0 软件进行数据处理，用t检验(`x±s），用x²检验[n(100%)]，若P＜0.05说明存在对比意义。

2. 结果

2.1 清晨血压控制情况比较：干预6个月后，观察组清晨血压控制达标率为83.64%（46/55），显著高于对照组的58.18%（32/55），差异有统计学意义（χ²=8.725，P＜0.05）。

2.2 两组患者不良事件发生率比较：观察组不良事件发生率为3.64%（脑出血1例、冠心病1例），显著低于对照组的14.55%（脑梗死3例、冠心病3例、心力衰竭2例），差异有统计学意义（χ²=4.286，P＜0.05）。

3.讨论

高钠盐饮食、嗜酒以及熬夜等不良生活习惯，加上社会老龄化进程的深入，使得高血压发病人数呈逐年增长的态势^[4]。清晨血压升高与清晨交感神经兴奋、激素水平变化、降压药物作用衰减等多种因素相关，是心脑血管事件的独立危险因素，清晨时段心脑血管事件发生率约为其他时段的2~3倍，但在基层高血压管理中，清晨血压管理往往被忽视。

本研究结果显示，干预后观察组清晨血压控制率（83.64%）显著高于对照组（58.18%），而观察组不良事件发生率（3.64%）显著低于对照组（14.55%），差异有统计学意义（P＜0.05）。表明基于家庭医生签约的清晨血压管理模式，通过遵循循证医学原则，优先选用并优化长效降压方案，确保了药物治疗能够真正覆盖24小时；通过对患者上传的清晨血压数据进行动态监控和及时调整，并结合个体化的生活方式指导，形成了“药物+行为”的双重干预，进而能够有效控制清晨血压，降低心脑血管不良事件风险，改善患者预后。