血液肿瘤患者化疗相关性便秘的研究进展

摘要 探索血液肿瘤患者化疗相关性便秘的影响因素，治疗方法、护理干预措施。本文总结血液肿瘤患者化疗相关性便秘的研究现状,寻找有效的干预化疗相关性便秘措施，改善化疗患者便秘症状，为临床护理工作提供参考。

关键词 化疗相关性便秘 血液肿瘤 化疗 

化疗相关性便秘（chemotherapy induced constipation CIC)是指患者因为接受了化疗药物和化疗辅助性药物而形成的以大便间隔时间延长，大便形状改变，大便质地变坚硬等为特点的一种阶段性便秘，而这种便秘多展示为一种急性阶段性便秘[1]。血液恶性肿瘤不局限，临床上常以化疗为主的治疗方案，需要全程规范的化疗方案以达到治愈的可能。化疗引起的便秘是癌症患者化疗常见的胃肠道症状。国外学者研究接受化疗的癌症患者中，CIC的发生率约为30%-90% [2]。CIC通常会导致治疗疗程延迟、化疗治疗剂量减少。CIC还显著影响患者的生活质量和健康，药物和非药物治疗都有望改善便秘和生活质量。便秘是美国第六大最常见的胃肠道症状，使其成为美国第四大被诊断出的胃肠道疾病。据估计，便秘的直接医疗费用每年超过2.3亿美元[3]。由此患者CIC临床意义重大，值得研讨。以下由血液肿瘤患者化疗相关性便秘影响因素、危害、治疗方法、护理干预措施及预防方法为重点，探讨血液肿瘤患者的化疗相关性便秘的研究进展为临床护理工作提供指导意义。

1.CIC影响因素

1.1药物因素 便秘是各种药物最常见的不良副作用之一，通常与阿片类镇痛药、化疗药物、非甾体类抗炎药、抗胆碱能药物、降压药、抗心律失常药物的使用以及泻药滥用相关。5-HT 3 受体拮抗剂及阿片类止痛药等化疗辅助药物均可在一定程度上抑制胃肠蠕动从而引起便秘，据报道患病率在22%至81%之间[4]。血液肿瘤患者常用的化疗药物如沙利度胺、阿扎胞苷、顺铂、长春花生物碱类药物容易导致CIC的发生。而奥沙利铂诱导硝化蛋白易位进入肌肠神经元的细胞核，对粘膜内壁造成显著损伤，空泡化和肌肉厚度减少，这种损伤与由于抑制结肠收缩幅度而导致的运动功能障碍有关，从而导致慢性便秘［5］。

1.2 其他影响因素  便秘的常见原因有低膳食纤维摄入量、限水饮食、肠道微生物群改变和胃肠道运动减少。研究表明，饮食中膳食纤维的构成是预防肠道菌群失调重要的决定因素[6]。排便环境及时间的改变。一些患者病情较重且生活自理能力重度依赖，患者长期需要卧床，胃肠道蠕动减慢，肠道菌群失调。而排便姿势的改变，坐便器的改变，有可能给患者心理带来压力。另外血液肿瘤患者治疗过程中要承受化疗药物的副作用，经济压力，时间及精力的消耗。在临床工作中护士工作繁忙，忽略了健康宣教的积极作用及忽视了患者心理问题。有研究[7]表明，便秘患者抑郁的发生率约为15%，而没有便秘的正常人群远没有这么高的发生率。而脑-肠轴影响肠道动力、内脏感觉及肠道内分泌又受精神因素的影响，进一步加重便秘症状。英国某研究所采用Cox比例风险回归模型评估便秘与事件性抑郁之间的前瞻性关联。抑郁和便秘之间的联系可能是双向的[8]。

2化疗相关性便秘的治疗

2.1中医角度治疗化疗相关性便秘  中医在防治放化疗副作用方面已取得较大进展，针刺、灸法、按摩、贴敷等中医外治法，不与西医药物治疗冲突，具有一定的应用价值。魏洪苗总结1979年-2021年中医治疗便秘专家经验，认为肿瘤性便秘以脾失健运,气阴不足为基本病机,治疗上强调益气健脾,养阴润肠。《伤寒论》中有记录麻子仁丸，主治脾约便秘，目前临床治疗便秘多用益气补血行气之药[9]。在穴位治疗方面，有学者选取神阙、天枢、中脘、足三里等穴位进行按摩及艾灸，依据子午流注理论进行干预，减轻患者便秘症状，取得很好疗效[10]。或配合使用药物治疗，有研究证明使用大黄粉穴位敷贴神阙穴与穴位按摩(支沟、气海、天枢、中脘)对患者进行干预，药物通过皮肤吸收，增强疗效。也有研究[11]使用定向透药疗法联合穴位贴敷治疗化疗相关性便秘。在针灸方面治疗便秘疗效确切，有学者研究表明针灸治疗慢性便秘的效果不逊于普芦卡必利[12]。

2.2西医治疗便秘 国外学者研究在防治奥沙利铂引起的便秘时提出，与白藜芦醇联合治疗可预防奥沙利铂引起的神经毒性，减轻对胃肠道粘膜、隐窝和肌肉层的损伤，改善收缩力，减少便秘[5]。而癌症相关疼痛通常需要阿片类药物治疗，渗透性泻药(如聚乙二醇)和刺激性泻药(如双羟基乙酸乙酯)广泛用于预防和治疗OIC。较新的药物，如外周作用的U-阿片受体拮抗剂和纳洛酮与羟考酮的固定组合已可用于治疗OIC[13]。乳果糖是常用治疗慢性或习惯性便秘的渗透性泻药，乳果糖已被证明具有保护肾的作用，而普芦卡必利可改善肠功能和便秘相关症状。赵东陆[14]等学者从研究VIP、CCRP、MTL水平从而证实麻仁清润便通方联合乳果糖能治疗CIC。而2020年美国胃肠病协会《肠易激综合征》治疗指南推荐治疗便秘的方法，ACG 指南及《中国专家共识》都是以缓解或者消除便秘症状，改善患者生活质量为目的，推荐的治疗手段也基本一致[15]。 

3有效预防CIC措施

3.1中医预防CIC 中医学认为恶性肿瘤患者大多脾胃本虚，体内阴寒比较旺盛的患者燃烧艾叶来刺激肾俞、足三里等体表穴位。在饮食上可以多吃一些阿胶膏或者红糖大枣汤，温补身体,达到良好的补气养血的作用。而针对邪火盛实的患者，多为其提供属性偏寒性或凉性、促进肠蠕动的食物，如蜂蜜水、番薯以及香蕉等，每天为患者按摩支沟、上巨虚等穴位，以此来改善阴虚内热、滋润脏腑组织。化疗期间采用中药敷脐, 也能有效预防便秘。而有学者使用耳穴压豆中医外治法来预防便秘。徐永萍[16]等学者研究发现耳穴压豆联合凯格尔运动预防CIC疗效优于单纯使用耳穴压豆法。

3.2循证护理模式 循证护理是现代护理中以证据为基础的护理模式，南方医科大学血液科及循证护理合作中心课题组遵循JBI临床证据实践应用模式，应用于急性白血病患者。针对以下几种障碍因素进行积极整改，实施临床变革：①护患双方对CIC 的预防意识薄弱②缺乏具有针对性的CIC评估量表③护士缺乏CIC管理的循证知识④人力资源不足；其整改措施效果显著，成功预防和改善急性白血病患者CIC的发生率[17]。

3.3新型护理管理方法 美国健康促进研究所提出集束化护理，为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。而在血液肿瘤患者预防化疗性便秘中有学者提出使用集束化护理。戚静怡[18]在第六届全国康复与临床药学学术交流会议论文集（二）里提出集束化护理预防CIC，集束化护理可根据每个患者的特定情况和需求提供个性化的护理服务，通过全面评估患者的身体状况、心理状态和生活背景等因素，护理团队可以制定更符合患者需求的治疗方案，更好地满足其独特的护理需求。

3.4优化症状管理 惠军妮[19]在健康基础知识宣教，饮食护理，心理支持方面外加了肠道管理优化方案制订与落实，具体做法：掌握患者胃肠道反应症状真实状况并记录，通过腹式呼吸训练、腹部肌肉训练、腹部按摩等进行肠道功能恢复训练。而国外研究者提倡有必要提高各专业从业人员对便秘发展危险因素的认识，主要是为了确保充分预防、早期诊断和有效治疗。认为护士主导的教育干预能缓解特发性便秘，饮食和生活方式干预，如定时膳食、充足的液体、增加可溶性纤维摄入量和锻炼，都证明对患者有益，并能改善症状。一些患者可能需要改变生活方式和药物干预来优化其症状管理[20]。由于医疗条件的复杂性，在长期护理设施中预防便秘是非常具有挑战性的。然而，有学者认为，如果临床营养师在早期给予低聚果糖干预措施，便秘预防是可能的，而不是在患者出现便秘时常规使用乳果糖治疗[21]。在血液肿瘤患者使用低致吐风险化疗药时，护士可提醒临床医生不常规使用止吐药物，降低止吐药增加便秘的概率。

5小结

化疗相关性便秘发生率高，国内外对化疗性便秘的研究提示护理人员应该重视化疗相关性便秘，掌握化疗相关性便秘的相关知识和研究进展，在临床工作中形成一种制度及共识。本文总结化疗性便秘的研究进展，旨在为临床护理工作人员提供临床参考，寻求更科学更合理的预防及治疗化疗性便秘的方法，以提高血液肿瘤患者生活质量和治疗依从性。

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