不稳定型股骨粗隆间骨折髓内钉主钉植入深度与术后并发症及 Harris 评分的关系分析

摘要：目的 探讨髓内钉主钉植入深度对不稳定型股骨粗隆间骨折患者术后并发症发生率及髋关节 Harris 评分的影响，为临床精准手术操作提供循证依据。方法 回顾性选取2020年1月 —2024年12月我院收治的行髓内钉固定术的不稳定型股骨粗隆间骨折患者 240 例，依据主钉植入深度分为过浅组（≤5mm，n=80）、适宜组（5~8mm，n=80）、过深组（>8mm，n=80），所有患者均完成 12 个月术后随访。比较三组术后髋内翻、螺钉松动、骨折延迟愈合等并发症发生率，采用髋关节 Harris 评分量表评估术后髋关节功能，通过 Logistic 回归分析筛选术后并发症的独立危险因素。结果 适宜组术后总并发症发生率为 6.25%，显著低于过浅组的 28.75% 和过深组的 25.00%，差异均有统计学意义（P<0.001）；其中适宜组髋内翻发生率 3.75%，远低于过浅组 18.75% 和过深组 18.57%（P<0.001）。适宜组术后 12 个月 Harris 评分为（86.7±6.2）分，优良率 90.00%，显著高于过浅组（72.3±8.5）分、66.25% 和过深组（79.0±9.0）分、71.25%（P<0.001）。Logistic 回归分析显示，主钉植入深度≤5mm（OR=3.26，95% CI：1.58~6.72，P<0.001）、主钉植入深度> 8mm（OR=2.98，95% CI：1.45~6.13，P<0.001）、前柱粉碎性骨折（OR=2.89，95% CI：1.37~6.10，P<0.001）是不稳定型股骨粗隆间骨折术后发生并发症的独立危险因素。结论 髓内钉主钉植入深度 5~8mm 是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的适宜范围，可显著降低术后髋内翻等并发症发生率，有效提升髋关节 Harris 评分及优良率；主钉植入过浅或过深均会增加术后并发症风险，影响髋关节功能恢复，临床操作中需结合影像学精准把控主钉植入深度。

关键词：不稳定型股骨粗隆间骨折；髓内钉固定；主钉植入深度；术后并发症；髋关节 Harris 评分

一、引言 

人口老龄化背景下，股骨粗隆间骨折发病率呈逐年上升趋势，其中不稳定型骨折占比超 60%，因骨折端粉碎、稳定性差，术后并发症发生率显著高于稳定型骨折，已成为老年骨科临床治疗的难点。髓内钉固定因生物力学优势显著、手术创伤小、术后恢复快等特点，成为不稳定型股骨粗隆间骨折的首选手术方式，但其临床应用中仍存在髋内翻、螺钉松动、骨折延迟愈合等并发症，严重影响患者髋关节功能恢复及生活质量。 主钉植入深度作为髓内钉固定术的核心操作参数，直接影响骨折端的固定稳定性，但其在不稳定型股骨粗隆间骨折中的临床价值尚未得到系统验证。目前临床对主钉植入深度的把控多依赖术者经验，缺乏统一的量化标准，易出现植入过浅或过深的情况。有研究指出，主钉植入深度不当可能导致骨折端应力分布异常，增加术后并发症发生风险，但针对不稳定型骨折的特异性研究较少。本研究通过分组对比不同主钉植入深度患者的术后结局，分析其与并发症及髋关节功能的相关性，旨在明确不稳定型股骨粗隆间骨折髓内钉主钉的适宜植入深度，为临床优化手术方案、降低并发症发生率提供参考。

二、资料与方法

    2.1 一般资料 

回顾性纳入我院 2016 年 1 月 —2020 年 12 月收治的不稳定型股骨粗隆间骨折患者 240 例，均符合《骨与关节损伤》中不稳定型股骨粗隆间骨折诊断标准，且行髓内钉固定术治疗。纳入标准：①经 X 线、CT 检查确诊为不稳定型股骨粗隆间骨折（AO 分型 A2、A3 型）；②临床资料完整，术后随访时间≥12 个月；③无严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍；④无精神疾病或认知功能障碍，可配合术后康复及随访。排除标准：①病理性骨折、开放性骨折；②合并其他部位骨折或髋关节既往疾病史；③骨质疏松程度为重度（骨密度 T 值 <-2.5）；④随访资料丢失或中途退出研究。

按主钉植入深度将患者分为三组：过浅组（主钉植入深度≤5mm）80 例，男 42 例、女 38 例，年龄 62~89 岁，平均（72.3±5.6）岁；适宜组（主钉植入深度 5~8mm）80 例，男 41 例、女 39 例，年龄 61~88 岁，平均（71.6±6.1）岁；过深组（主钉植入深度 > 8mm）80 例，男 43 例、女 37 例，年龄 63~89 岁，平均（72.5±5.8）岁。三组患者性别、年龄、致伤原因（跌倒摔伤、交通伤、高处坠落伤）、骨折 AO 分型、合并症（高血压、糖尿病）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 手术方法 

所有患者均由同一组高年资骨科医师完成手术，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰卧位于骨科牵引床上，患肢保持中立位牵引，通过 C 臂机透视确认骨折端复位满意，保证颈干角恢复至 125°~135°。于大粗隆顶点上方 2~3cm 处作 3~5cm 纵行切口，逐层分离至显露大粗隆顶点，于前中 1/3 交界处钻入导针，再次透视确认导针位置及深度符合目标要求后，沿导针行髓腔扩髓，选择匹配直径及长度的髓内钉主钉，按分组要求调整主钉植入深度，随后植入锁定螺钉及尾帽，逐层缝合切口，放置引流管。

术后常规给予抗生素 24~48h 预防感染，引流管于术后 24~48h 拔除。术后第 1 天指导患者进行股四头肌等长收缩训练，术后 2~3 周根据骨折愈合情况逐步开始部分负重行走，术后 3 个月复查 X 线片，骨折端骨痂生长良好者可逐渐完全负重，全程制定个体化康复训练方案。

2.3 观察指标

 ① 术后并发症发生率：随访12个月，记录三组患者髋内翻、螺钉松动、骨折延迟愈合等并发症发生情况，其中髋内翻定义为术后骨盆正位X线片测量颈干角 < 125°，骨折延迟愈合定义为术后6个月骨折端无明显骨痂生长且骨折线清晰。

② 髋关节 Harris 评分：术后 12 个月采用 Harris 评分量表评估髋关节功能，量表包含疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形（4 分）、活动度（5 分）四个维度，满分 100 分；评分≥90 分为优，80~89 分为良，70~79 分为可，<70 分为差，优良率 =（优 + 良）例数 / 总例数 ×100%。

③ 手术相关指标：记录三组手术时间、术中出血量，比较组间差异。

2.4 统计学方法 

采用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD-t 检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用 χ² 检验；术后并发症的独立危险因素采用 Logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

三、结果

 3.1 三组手术相关指标比较

 三组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表 1 三组患者手术相关指标比较（x±s）

3.2 三组术后并发症发生率比较

 适宜组术后总并发症发生率 6.25%，显著低于过浅组 28.75% 和过深组 25.00%，差异有统计学意义（P<0.001）；过浅组与过深组术后总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其中髋内翻为主要并发症，适宜组髋内翻发生率 3.75%，远低于过浅组 18.75% 和过深组 18.57%（P<0.001），见表 2。

表 2 三组患者术后并发症发生率比较 [n（%）] 表格     

3.3 三组术后髋关节 Harris 评分比较

术后 12 个月，适宜组 Harris 评分显著高于过浅组和过深组，过深组高于过浅组，差异均有统计学意义（P<0.001）；适宜组髋关节功能优良率 90.00%，显著高于过浅组 66.25% 和过深组 71.25%（P<0.001），过浅组与过深组优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。

表 3 三组患者术后髋关节 Harris 评分比较

3.4 术后并发症的 Logistic 回归分析

以术后是否发生并发症为因变量（是 = 1，否 = 0），以性别、年龄、致伤原因、骨折 AO 分型、前柱粉碎性骨折、主钉植入深度（过浅 = 1，适宜 = 0，过深 = 2）为自变量进行 Logistic 回归分析。结果显示，主钉植入过浅（≤5mm）、主钉植入过深（>8mm）、前柱粉碎性骨折是不稳定型股骨粗隆间骨折术后发生并发症的独立危险因素（P<0.001），见表 4。

表 4 术后并发症的 Logistic 回归分析

四、讨论

不稳定型股骨粗隆间骨折因骨折端解剖结构破坏严重、稳定性差，髓内钉固定术的操作精准度对术后疗效至关重要。髓内钉主钉作为骨折端固定的核心部件，其植入深度直接影响髓腔内的应力分布及骨折端的固定强度，若植入深度不当，易导致骨折端微动增加，进而引发髋内翻、螺钉松动等并发症，影响髋关节功能恢复。

本研究聚焦不稳定型股骨粗隆间骨折，通过分组对比证实主钉植入深度 5~8mm 为适宜范围，可显著降低术后并发症发生率，提升髋关节 Harris 评分，与相关临床研究结论一致。 本研究结果显示，适宜组术后总并发症发生率 6.25%，其中髋内翻发生率 3.75%，显著低于过浅组和过深组，这与不同植入深度的生物力学效应密切相关。主钉植入过浅（≤5mm）时，主钉前端未能充分嵌入股骨头髓腔，无法有效支撑股骨头负重，骨折端受重力作用易出现内翻移位，同时固定强度不足会增加骨折端微动，导致螺钉松动、骨折延迟愈合；而主钉植入过深（>8mm）时，主钉前端易突破股骨头软骨下骨，造成股骨头内部骨质损伤，同时可能改变髓腔内的应力传导路径，使骨折端局部应力集中，同样增加髋内翻发生风险，这也解释了为何过浅组与过深组的并发症发生率无显著差异。此外，Logistic 回归分析显示主钉植入过浅、过深均为术后并发症的独立危险因素，进一步证实了精准把控主钉植入深度在不稳定型股骨粗隆间骨折手术中的重要性。

髋关节功能恢复是评估不稳定型股骨粗隆间骨折术后疗效的核心指标，Harris 评分可全面反映髋关节的疼痛、功能、畸形及活动度。本研究中适宜组术后 12 个月 Harris 评分（86.7±6.2）分，优良率 90.00%，显著高于过浅组和过深组，原因在于适宜的主钉植入深度可保证骨折端的牢固固定，为早期康复训练提供基础。主钉植入深度 5~8mm 时，骨折端稳定性良好，患者可在术后早期进行功能锻炼，有效避免肌肉萎缩、关节僵硬等问题，促进髋关节功能恢复；而过浅或过深组因术后并发症发生率较高，患者需延长卧床时间，错过最佳康复期，且髋内翻等畸形会直接影响髋关节的活动度及负重功能，导致 Harris 评分显著降低。同时本研究发现，三组手术时间、术中出血量无显著差异，说明主钉植入深度的调整仅需在术中通过影像学精准把控，不会增加手术创伤及操作难度，具有临床可行性。

前柱粉碎性骨折作为术后并发症的独立危险因素，提示临床治疗中对于合并前柱粉碎的不稳定型股骨粗隆间骨折患者，除精准把控主钉植入深度外，还需加强骨折端的复位固定，必要时可采用植骨术增强骨折端稳定性，进一步降低术后并发症风险。此外，老年患者多合并骨质疏松，术前可给予抗骨质疏松治疗，术后配合钙剂及维生素 D 补充，改善骨质条件，提升固定效果。

本研究仍存在一定局限性：为单中心回顾性研究，样本量有限，可能存在选择偏倚；未对患者进行更长时间的随访，未能分析主钉植入深度对术后远期疗效的影响；未考虑术者操作熟练度、术后康复训练依从性等因素的影响。后续可开展多中心、大样本的前瞻性研究，延长随访时间，纳入更多影响因素，进一步验证主钉植入深度的临床价值，并结合导航技术制定更精准的主钉植入定位方案，为临床提供更全面的参考。

五、结论

髓内钉主钉植入深度 5~8mm 是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的最佳范围，该深度可显著降低术后髋内翻、螺钉松动等并发症发生率，有效提升术后 12 个月髋关节 Harris 评分及优良率，且不增加手术时间及术中出血量，具有较高的临床应用价值。主钉植入过浅（≤5mm）或过深（>8mm）均会显著增加术后并发症风险，降低髋关节功能恢复效果，是术后并发症的独立危险因素。临床治疗不稳定型股骨粗隆间骨折时，需在 C 臂机透视下精准把控主钉植入深度，尤其是合并前柱粉碎性骨折的患者，更应注重主钉植入深度的个体化调整，同时配合规范的术后康复训练，以降低并发症发生率，改善患者髋关节功能及预后。

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