全科团队服务模式对社区原发性高血压患者的干预效果评价

上海市松江区九亭镇社区卫生服务中心上海 201615

摘要：【摘要】目的：评价全科团队服务模式对社区原发性高血压患者血压控制及健康管理效果的影响，为社区高血压规范化管理提供参考方案。方法：选取2024年1—12月本社区80例原发性高血压患者，随机数字表法分组，对照组实施社区常规高血压管理，观察组采用全科团队服...

关键词：

全科团队服务模式；社区；原发性高血压；血压控制；干预效果

出处：

《医药界》2026年2期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

【摘要】目的：评价全科团队服务模式对社区原发性高血压患者血压控制及健康管理效果的影响，为社区高血压规范化管理提供参考方案。方法：选取2024年1—12月本社区80例原发性高血压患者，随机数字表法分组，对照组实施社区常规高血压管理，观察组采用全科团队服务模式干预，干预周期12个月。对比两组干预后血压控制情况及治疗依从性。结果：观察组干预后收缩压、舒张压均低于对照组，（P＜0.05)；两组各项计数指标对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；结论：全科团队服务模式可有效降低社区原发性高血压患者血压水平，提升血压控制达标率，同时提高患者健康认知与治疗依从性，适合在社区高血压管理中推广应用。

【关键词】全科团队服务模式；社区；原发性高血压；血压控制；干预效果

原发性高血压是社区高发慢性疾病，长期血压控制不佳易引发心、脑、肾等靶器官损害，加重患者家庭及社会医疗负担，规范的社区管理是改善患者预后的关键^[¹^]。常规社区高血压管理多以单一医护随访为主，存在服务针对性不足、患者依从性差等问题，血压控制达标率不理想。全科团队服务模式整合全科医生、护士、健康管理师等专业力量，可提供个性化诊疗、健康指导、长期随访等全流程服务，契合慢性疾病管理需求。本研究选取2024年社区80例原发性高血压患者，对比全科团队服务与常规管理的干预效果，为优化社区高血压管理模式提供依据^[²^]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年1—12月本社区确诊的原发性高血压患者80例，均符合《中国高血压防治指南》中原发性高血压诊断标准，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，病程≥1年；排除继发性高血压、严重靶器官功能衰竭、精神疾病及无法配合随访者。采用随机数字表法分为观察组40例、对照组40例，观察组男22例、女18例，年龄45~78岁，平均（61.2±5.3）岁，病程1~15年，平均（7.2±2.1）年；对照组男21例、女19例，年龄46~79岁，平均（60.8±5.5）岁，病程1~14年，平均（7.0±2.2）年。两组性别、年龄、病程等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组常规社区管理定期发放高血压健康手册，每3个月电话随访1次，告知患者按时服药，提醒定期监测血压，出现血压异常时建议及时就医，不提供个性化干预方案。

观察组全科团队服务模式组建由全科医生、社区护士、健康管理师组成的全科服务团队，实施12个月规范化干预，具体如下：1.个性化诊疗：全科医生结合患者病情、合并症制定个体化降压方案，护士协助调整用药，规避药物不良反应；2.分层健康指导：健康管理师根据患者年龄、文化程度，通过一对一讲解、小组讲座等方式，普及高血压饮食、运动、用药相关知识；3.高频随访干预：每月上门随访1次，每2周电话随访1次，监测血压变化，督促患者服药，纠正不良生活习惯；4.联动管理：联合社区卫生服务中心，为患者开通复诊绿色通道，及时调整干预方案。

1.3观察指标　

（1）血压指标：记录两组干预后收缩压、舒张压，血压控制达标标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，计算达标率；

（2）治疗依从性：统计服药依从率（按时按量服药）、定期监测率（每月监测血压≥4次）

1.4 统计学方法

本次研究的所有数据均纳入SPSS22.0软件中进行比较分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较行x²检验，（P<0.05）提示有统计学意义。

2结果

2.两组原发性高血压患者干预后血压水平对比

观察组干预后收缩压、舒张压均低于对照组，（P＜0.05)见表1

见表1两组原发性高血压患者干预后血压水平对比（x±s）

分组	数量	收缩压（mmHg）	舒张压（mmHg）
对照组	40	139.20±7.50	89.60±4.50
观察组	40	128.50±6.20	82.30±4.10
t	-	7.12	8.02
P	-	＜0.05	＜0.05

2.2两组原发性高血压患者干预后临床结局指标对比

两组各项计数指标对比，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

见表2两组原发性高血压患者干预后临床结局指标对比[n（%）]

观察指标	观察组（40例）	对照组（40例）	χ²值	P值
血压控制达标率	30（77.50）	21（52.50）	5.54	＜0.05
服药依从率	38（95.00）	29(72.50)	7.92	＜0.05
定期监测率	37(92.50)	27(67.50)	7.44	＜0.05

3讨论

社区是原发性高血压管理的主战场，高效的管理模式是提升血压控制效果的核心。本研究显示，观察组干预后收缩压、舒张压分别降至（128.5±6.2）mmHg、（82.3±4.1）mmHg，显著低于对照组的（139.2±7.5）mmHg、（89.6±4.5）mmHg，提示全科团队服务模式在血压管控中优势显著^[³^]。分析原因在于该模式打破了常规单一随访的局限，通过多专业人员协作，为患者提供针对性诊疗与指导，精准调整降压方案，规避了盲目用药导致的血压波动^[⁴^]。治疗依从性是慢性疾病管理的关键环节，观察组血压控制达标率、服药依从率、定期监测率分别为77.50%、95.00%、92.50%，显著高于对照组的52.50%、72.50%、67.50%。这一结果得益于全科团队的高频随访与全程督导，每月上门随访与每2周电话随访的组合模式，既能及时监测血压变化，又能动态解决患者用药疑惑、纠正不良生活习惯，强化患者治疗主动性，形成“诊疗-指导-随访-调整”的闭环管理^[⁵^]。全科团队服务模式贴合社区医疗服务特点，整合多方专业资源，实现了高血压患者从诊疗、指导到随访的全流程管理，既提升了管理效率，又增强了患者的就医获得感。但本研究样本量局限于单一社区，后续可扩大样本范围，延长随访周期，进一步验证该模式的长期应用效果^[6]。