风湿性心脏病患者接受体外循环下胸腔镜二尖瓣置换术的疗效观察

摘要：目的：探讨风湿性心脏病患者在体外循环下接受胸腔镜二尖瓣置换术的临床疗效。方法：选取2024年3月至2025年3月在本院心脏外科接受手术治疗的风湿性心脏病患者92例，采用随机对照法分为对照组和观察组，各46例。对照组实施体外循环下传统开胸二尖瓣置换术，观察组实施体外循环下胸腔镜二尖瓣置换术。比较两组手术相关指标、心功能与心肌损伤指标及术后并发症发生率。结果：组体外循环时间差异无统计学意义（P＞0.05），观察组升主动脉阻断时间延长（P＜0.001），但术中出血量、术后辅助呼吸时间、24 h胸腔引流量、ICU停留及住院时间均少于对照组（均P＜0.001）。术后3 d，观察组LVEF显著升高，CK-MB、cTnI及CRP水平均降低（均P＜0.001）。观察组并发症发生率为6.52%，低于对照组的21.74%（P=0.036）。结论：胸腔镜二尖瓣置换术虽延长主动脉阻断时间，但具有微创、创伤轻、恢复快及并发症少等优势，临床效果优于传统开胸术，具有推广价值。

关键词：风湿性心脏病；体外循环；胸腔镜；二尖瓣置换术；疗效观察

风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）是由风湿热所致的慢性瓣膜性疾病，其病理机制主要包括瓣膜纤维化、钙化及变形，最终导致瓣膜功能障碍。二尖瓣受累最为常见，其狭窄或关闭不全可引起左心房压力负荷增加、肺循环高压及心功能减退，严重者可进展为充血性心力衰竭和心律失常^[1]。根据流行病学调查，RHD在发展中国家仍具有较高患病率和致残率，且多见于青壮年群体，对患者生活质量及社会劳动能力影响显著。目前，二尖瓣置换术是治疗中重度二尖瓣病变的主要外科手段。传统开胸直视下体外循环二尖瓣置换术可有效改善血流动力学异常，但该方法创伤较大，术后恢复周期长，易并发胸骨不愈合、纵隔感染及术后疼痛等并发症，对患者预后产生不利影响^[2]。为降低手术创伤和术后并发症风险，微创心脏外科手术逐渐被引入临床实践，其中胸腔镜辅助下二尖瓣置换术因切口小、视野清晰、术后恢复快而备受关注^[3]。然而，胸腔镜手术多依赖特殊器械和高水平的外科技术，且在体外循环条件下实施，围手术期安全性及远期疗效仍存在争议。近年来，部分研究提示胸腔镜二尖瓣置换术在体外循环下能够实现瓣膜功能重建与术后恢复的双重获益，但相关证据多为小样本、单中心研究，缺乏系统性评估和长期随访数据。针对这一临床现状，本研究以风湿性心脏病患者为研究对象，观察其在体外循环下接受胸腔镜二尖瓣置换术后的疗效和安全性，以期为优化外科手术路径、改善患者预后提供循证依据。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2024年3月至2025年3月在本院心脏外科接受手术治疗的风湿性心脏病患者92例作为研究对象。采用随机对照法分为对照组和观察组，每组46例。对照组中，男性21例，女性25例；年龄32～68岁，平均年龄（48.24±9.11）岁；病程3～20年，平均病程（9.21±4.36）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级22例，Ⅳ级6例。观察组中，男性20例，女性26例；年龄33～67岁，平均年龄（48.47±9.26）岁；病程3～21年，平均病程（9.08±4.42）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级23例，Ⅳ级4例。两组患者在性别、年龄、病程及心功能分级等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》。纳入标准：①符合《内科学8版》^[4]中RHD诊断标准，明确存在二尖瓣中重度病变，需行二尖瓣置换术者；②经超声心动图提示二尖瓣瓣叶增厚、钙化或明显狭窄/关闭不全，且临床症状与血流动力学异常一致；③患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①合并主动脉瓣、三尖瓣等多瓣膜病变需同时行置换或成形术者；②合并先天性心脏病、冠心病或严重心律失常者；③临床资料不全或术中需中转开胸手术者。

1.2  方法

对照组行传统开胸二尖瓣置换术。患者取仰卧位，行腰硬联合或全身麻醉，经胸骨正中纵行切口，锯开胸骨，切开心包后悬吊暴露心脏。全身肝素化后，经升主动脉插入动脉导管，于上下腔静脉插入静脉引流管，当活化凝血时间（ACT）＞480 s 时建立体外循环。阻断升主动脉，经主动脉根部灌注高钾心脏停跳液并辅以局部降温，促使心脏停搏。于左心房切口显露二尖瓣，切除病变瓣膜，测量瓣环大小，置入合适人工瓣膜，采用带垫片间断褥式缝合法固定。确认瓣膜功能良好、无瓣周漏后逐步复温，解除主动脉阻断，心脏复跳，血流动力学稳定后停机，拔除插管并关闭切口。

观察组行胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术。患者取仰卧位，右肩垫高约30°，双腔气管插管全麻，于右侧胸骨旁第3肋间、腋前线第4肋间及腋中线第5肋间分别建立主操作孔、辅助操作孔和胸腔镜孔，部分病例于右侧第4肋间腋前线建立6 cm小切口作为主要操作通道。经右侧腹股沟股动静脉插管建立体外循环，ACT＞480 s 后启动转机降温。辅助操作孔置入阻断钳阻断升主动脉和上下腔静脉，经主动脉根部灌注高钾心脏停跳液，同时心包腔内注入生理盐水及二氧化碳导入以减少气栓风险。于左心房切口显露二尖瓣，切除病变瓣膜，测量瓣环大小，置入合适人工瓣膜，采用带垫片间断褥式缝合法缝合固定。确认瓣膜活动良好、无瓣周漏后进行心脏排气，解除阻断钳，心脏复跳，逐步停机，拔除股动静脉插管并注射鱼精蛋白中和肝素，置入胸腔引流管后逐层关闭切口。两组术后均采用呼吸机辅助通气，严密监测生命体征，并常规给予抗凝、抗感染、强心及对症支持治疗。

1.3  观察指标

①手术相关指标：记录两组患者体外循环时间、升主动脉阻断时间、术中出血量、术后辅助呼吸时间、术后24 h胸腔引流量、ICU停留时间及住院时间。② 心功能指标：于术前及术后3 d行心脏彩色多普勒超声检查，测定左心室射血分数（LVEF），评估心功能恢复情况。③ 心肌损伤指标：于术前及术后3 d清晨空腹采集静脉血3 mL，采用全自动生化分析仪检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平；采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平。④ 炎症指标：采用ELISA法检测术前及术后3 d血清C反应蛋白（CRP）水平，用于评估术后炎症反应程度。⑤ 并发症情况：统计两组患者住院期间二尖瓣反流、肺部感染、房颤及低心排血量综合征等并发症发生率。

1.4  统计学方法

PSS 27.0统计软件，计数资料用例数（%）表示，结果用X²检验；计量资料用（`x±s）表示，结果用t检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术相关指标对比

两组体外循环时间差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组升主动脉阻断时间较对照组延长（P＜0.001），但术中出血量、术后辅助呼吸时间、术后24 h胸腔引流量、ICU停留时间及住院时间均显著少于对照组（均P＜0.001）。

表 1 手术相关指标对比（`x±s）

2.2  心功能及心肌损伤指标

术前两组LVEF、CK-MB、cTnI及CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第3天，观察组LVEF显著高于对照组，而CK-MB、cTnI及CRP水平显著低于对照组（均P＜0.001）。

表 2 心功能及心肌损伤指标（`x±s）

2.3  并发症发生情况

观察组并发症总发生率为6.52%，显著低于对照组的21.74%（P=0.036）。

表 3 并发症发生情况[n(%)]

3  讨论

风湿性心脏病是由风湿热累及心脏瓣膜所致的慢性进展性疾病，以二尖瓣狭窄或关闭不全最为常见。长期血流动力学负荷异常可导致心房扩大、肺动脉高压及心功能减退，严重影响患者预后。二尖瓣置换术是改善血流动力学及心功能的主要手术方式^[5]。传统开胸手术虽能确切解除瓣膜病变，但手术创伤较大，术后并发症发生率高，恢复缓慢。胸腔镜微创手术在体外循环辅助下开展，切口小、创伤轻，但因操作空间受限而增加主动脉阻断时间。本研究结果显示，胸腔镜组患者在减少围手术期创伤、改善心功能和降低并发症方面具有优势，提示该术式具有较好的临床应用前景。

研究显示，两组体外循环时间差异不显著，而观察组升主动脉阻断时间较对照组延长，主要原因在于胸腔镜下操作空间受限，器械操作复杂，阻断主动脉及缝合瓣环的时间相对增加。然而，观察组术中出血量、术后辅助呼吸时间、术后24 h胸腔引流量、ICU停留时间及住院时间均显著减少。这一结果与手术入路相关，胸腔镜技术避免了胸骨正中劈开，减少了纵隔及胸壁组织损伤，从而降低了出血量，减少了术后引流需求；同时切口创伤小，患者疼痛反应轻，呼吸功能恢复快，因而缩短了呼吸机依赖时间，促进了快速康复，最终反映为ICU及住院时间的缩短^[6]。术后3 d，观察组LVEF显著高于对照组，而CK-MB、cTnI和CRP水平均低于对照组，与宋宜升^[7]等的研究结果相似，进一步说明该术式在风湿性心脏病患者中的应用价值。其机制可能与以下因素相关：首先，胸腔镜切口较小，心脏牵拉及暴露过程中机械性损伤轻，术中炎症介质释放较少，减轻了心肌损伤反应；其次，微创手术减少了术中失血与血液稀释，维持了较为稳定的血流动力学环境，从而减轻了心肌缺血-再灌注损伤；此外，胸腔镜下二氧化碳充盈术野降低了气栓风险，进一步保证了心肌灌注^[8]。上述因素共同作用，促使术后早期心功能改善幅度明显优于传统开胸术。观察组并发症总发生率显著低于对照组，主要表现在二尖瓣反流、肺部感染及房颤等并发症减少^[9]。这与胸腔镜手术创伤轻、呼吸功能恢复快、心肌损伤减轻密切相关。切口缩小减少了术后感染的机会，同时术后机械通气时间缩短，有助于降低呼吸道感染风险；心功能恢复良好减少了房颤和低心排血量综合征的发生率^[10]。此外，创伤及应激反应的减轻也降低了全身炎症反应，从而改善了围手术期预后。

综上所述，胸腔镜下二尖瓣置换术在体外循环辅助下虽增加了主动脉阻断时间，但因其微创特性，能够有效减少手术创伤，减轻心肌损伤，促进心功能恢复，并降低术后并发症发生率。本研究结果提示，该术式在保障手术安全性的同时，能够改善围手术期预后，具有较高的临床应用价值和推广前景。

参考文献

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作者简介：马丹（1992.11-16），女，回族，云南省昭通市人，本科，主治医师，研究方向：心脏外科方向。