全科医生团队在社区慢病管理中的作用探讨

摘要：目的：分析在社区慢病管理中引入全科医生团队的实际价值；方法：选取2023年5月至2025年5月某社区服务中心收治的80例慢性疾病患者，根据研究对象匹配性原则分组，各40例。对照组为常规管理模式，观察组为全科医生团队主导下的管理模式，比较两组患者的管理质量评分；结果：观察组在各维度的慢病管理质量评分上均高于对照组（P<0.05）；结论：将全科医生团队引入到社区慢病管理中，能够有效提升对患者的慢病管理质量。

关键词：社区慢病管理；全科医生团队；管理质量

随着我国人口老龄化程度的不断加深，各类慢性病的发病率呈现出明显的上升趋势，尤其是高血压、糖尿病及冠心病等常见疾病发病风险逐年上升，成为威胁老年人身体健康的重要因素^[1]。全科医生团队作为执行全科医疗服务的人群，能够实现对多种常见病、多发病的诊治。通过将全科医生团队引入到社区慢性管理中，有望强化慢病管理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2023年5月至2025年5月某社区服务中心收治的80例慢性疾病患者，根据研究对象匹配性原则分组，各40例。对照组中男22例，女18例，年龄53~80岁，均值（66.53±3.21）岁；观察组中男23例，女17例，年龄50~79岁，均值（65.73±3.29）岁。患者基础资料各数据均衡，具有可比性（P＞0.05）。

1.2方法

对照组采取常规社区慢病管理模式。根据患者慢病类型建立疾病档案，据此开展慢性疾病管理指导。以口头宣教的形式为患者提供用药指导，根据疾病类型及病症严重程度来遵医嘱合理用药。适当提供饮食干预，主要采取清淡饮食原则，保障每日营养的均衡摄入。对于疾病控制效果不佳的患者，可开展上门指导的形式，叮嘱家属监督患者用药。一旦出现并发症，需及时转诊到上级医院。

观察组将全科医生团队引入到社区慢性管理中。具体如下：①搭建个体化健康档案：在常规档案的基础上进一步构建患者的健康档案，将患者的基础信息、疾病诊疗过程、治疗方案及预防控制需求等详细的记录下来，并根据患者的疾病类型及管理需求向其发放医生的名片，或者通过微信等及时与医师沟通。全科医生团队通过将社区全科医生、护理人员等纳入到团队中，根据患者疾病资料来确定后续的治疗方案。当患者慢病控制效果理想时，则叮嘱其每隔半个月到社区医院进行复诊，并及时调整患者的用药方案，迎合慢病管理的阶段性需求。当患者病情变化较快时，则需要缩短至每周1次。每月至少为患者提供1次体检服务，通过家庭医生签约服务的模式，由医护人员在社区医院或上门服务来进行检测，对患者的血压、血糖等疾病控制目标指数进行测量。每年进行1次全身体检，评估患者身体综合情况。②家庭护理：由全科医生团队为患者提供家庭护理服务，根据患者疾病控制情况，团队定期以上门服务的形式对患者的重要指标进行测量，询问患者的居家护理情况，从饮食、用药、心理、运动等多方面来评估患者的疾病控制情况，结合患者依从性状况来调整后续治疗及干预方案。叮嘱患者需保持良好心态，通过散步、慢跑、太极等运动来改善身体机能。对于合并行动障碍的患者，则需要为其提供上门送药服务，确保患者能够按时用药。而管理期间依从性不佳者，需强调家属对患者的监督管理义务，通过强化健康宣教的形式，引导患者及家属认识到遵医嘱对于病情控制、预后改善的积极作用，从而自觉参与到家庭护理管理中。根据签约服务内容，全科医生团队定期为患者提供疾病咨询的相关服务，当出现病情异常变化时及时转诊。构建全科医生管理微信群，将患者及家属纳入到群聊中，当患者对疾病管理出现疑问时，由团队内医护人员及时进行解答，并定期在群内分布疾病管理的生活常识，持续性提升患者及家属对慢病的认知水平。③多样化健康知识宣教：结合患者认知水平，定期由团队召开专题讲座的形式，为患者讲解慢病相关的疾病知识及自我管理技能。发放疾病管理知识手册，详细记录相关慢性疾病的管理重点，叮嘱患者及家属按照手册内容开展自我管理。

1.3观察指标

以自制社区慢病管理质量评估量表对患者的管理质量进行评估，涉及到基础治疗、疾病控制、风险预防及身心恢复4个维度，各维度均为100分，得分越高表明患者的慢病管理质量越佳。

1.4统计学方法

以统计学软件SPSS（22.0版本）分析，计量数据以（±s）表示t检验，P<0.05表示组间数据差异有统计学意义。

2 结果

观察组在各维度的慢病管理质量评分上均高于对照组（P<0.05）。见表1：

表1：比较两组患者的慢病管理质量评分（分，±s）

3 讨论

慢病治疗周期长，管理难度大，使得预后效果难以保障。以糖尿病为例，其作为一种终生性质疾病，目前临床上并没有根治手段，而是需要通过长期用药加之行为约束来控制患者的血糖水平，降低预后不良风险^[2]。但由于慢性疾病的特殊性，对于患者的用药依从性及疾病认知水平提出了较高要求，不少患者在出院后常常出现不遵医嘱的行为，导致慢病管理效果明显下降^[3]。研究将全科医生团队引入到社区慢病管理中，结果显示观察组患者在各维度的慢病管理质量评分上均更优，表明该模式能够增强对社区慢病患者的管理效果。分析其原因在于，全科医生团队的构建能够实现对社区医院内全科医师及护理人员资源的整合，组建的多学科团队能够满足不同慢病患者的管理需求，为患者提供全方位、多维度的慢病管理治疗方案及指导意见，满足患者管理的个性化需求。研究中通过逐渐个体化健康档案的形式，来实现对患者的综合评估，在明确患者管理现状及需求的基础上采取的管理方法，能够迎合患者的管理需求，以此来增强患者对慢病管理工作的依从性。同时该模式还强调对患者的家庭护理及健康宣教，通过家庭医生签约服务的形式，为患者提供全面的诊疗服务，并通过定期体检、上门服务、知识讲座等多种形式，满足患者的综合管理需求，不断增强患者对于慢病的认知以自觉配合管理行为，以此来提升管理质量。

综上所述，将全科医生团队引入到社区慢病管理中，能够有效提升对社区慢病患者的管理质量，应用价值良好。

参考文献

[1]张倩玮,严青华,王伟,等. 上海市社区全科医生慢性病管理胜任力及影响因素[J/OL].上海预防医学,1-12[2025-12-18].

[2]潘莉,彭文亮,杨利,等. 新时期全科医生高血压慢病管理模式的研究[J].贵州医药,2025,49(08):1315-1317.

[3]徐澜,薛亚伟,林芳. 社区全科医生综合管理签约2型糖尿病患者的效果评价[J].上海医药,2024,45(12):51-54.