一例移植肾失功后腹透患者双下肢动脉闭塞症围手术期护理体会

摘要：总结一例移植肾失功后腹透患者双下肢动脉闭塞症围手术期护理案例重点。本研究针对1例双下肢动脉闭塞症患者合并多种危险因素，经过综合评估，给予创伤小、效果显著的术式—下肢动脉造影+动脉球囊血管成形术，并在围手术期给予充分术前准备，心理护理，术后给予穿刺点护理、并发症预防性护理、疼痛症状护理、饮食护理后，患者手术顺利，预后良好，临床经验值得借鉴。

关键词：移植肾失功；腹透患者；双下肢动脉闭塞症；围手术期；护理案例

下肢动脉硬化闭塞症(rteriosclerosis obliteran,ASO)是由于下肢动脉粥样硬化形成斑块堵塞或者堵塞下肢动脉血管造成血管狭窄、部分或者完全堵塞而引起的患者双下肢慢性缺血症状，病变部位以累及下肢中大动脉为主。ASO患者可在发病早期出现轻微的畏寒、肢体发凉感觉等，随着病情进展可表现为间歇性跛行症状，患者会在步行后出现患肢疲劳、酸痛，休息过一段时间上述患肢上述症状会较前缓解，随着病情再次加重，双下肢动脉闭塞患者会出现静息痛，特别在平卧及夜间休息时候容易发生，最终肢体可由轻微的肢端损伤诱发可出现溃疡、坏疽。ASO常见于中老年群体，本病糖尿病、高血压、慢性肾功能不全的慢性疾病群体。移植肾失功患者是指在肾移植术后3~6个月时间患者出现移植肾脏功能、形态学改变，移植后临床表现进行性蛋白尿、血肌酐增高、高血压，进而出现移植后肾脏肾小球硬化、肾小管萎缩，最后发展为终末期肾衰，再次需要透析治疗维持体内电解质、水分代谢平衡。移植肾失功患者长期处于高血压、肾功能下降状态，高血压、肾功能不全均为ASO高危因素。怎样对1例下肢动脉硬化闭塞症合并多种慢性疾病的患者实施安全有效治疗护理，快速缓解ASO患者静息痛，恢复下肢动脉正常供血是医护面临的难点。球囊扩张成形术腔内治疗以创伤小、术后康复快等优势在临床应用广泛。本研究选择1例移植肾失功后腹透患者在明显诊断双下肢动脉闭塞症伴坏疽后，经过医护团队综合评估及时在局部浸润麻醉下行右下肢动脉造影+右髂动脉球囊血管成形术+右胫动脉球囊血管成形术，围手术期护理措施得当，手术顺利，预后良好，现将护理过程分享如下：

1.临床资料：

1.1.入院时情况：

患者，女，74岁，1月余前患者无明显诱因下出现右足疼痛伴第 1、2趾溃烂，活动后加重休息后稍缓解。患者家属自行创面换药处理，疼痛及溃烂反复，遂来我院就诊，查右下肢动脉超声提示:“右侧下肢动脉内中膜增厚伴斑块（血流频谱改变呈单向波）”，患者为求进一步诊治就诊我院血管外科，门诊拟“下肢动脉硬化性闭塞症伴坏疽”于2024-05-19日收治入院。入院查体:T:36.9℃P:93次/分R:19次/分BP:137/67mmHg，神志清，右足远端皮温较低，右足第12足趾局部溃烂发黑，双侧腘动脉、足背动脉搏动未及。手术VTE 风险评估Caprini评分:5分；危险程度:高危；出血风险评估分数:1分，危险程度高危；营养风险筛查情况:1分 。辅助检查:2024-05-12（本院）：左下肢动脉（含血流图）影像诊断:左侧下肢动脉内中膜增厚伴斑块。初步诊断：下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽、周围神经病、异体肾移植状态、慢性左心功能不全、睡眠障碍、肾性骨病、高磷酸盐血症、腹膜透析、肾性贫血、慢性肾脏病5期。既往有尿毒症病史，规律腹透。有高血压病史，目前已停药。既往有肾移植手术史。

1.2.住院经过：

入院后完善各项检查，如三大常规、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血功能、心电图、B超下肢动脉 CTA、必要时行下肢动脉造影进一步评估病情。暂给予抗凝、抗血小板、活血、扩张血管，增加侧支循环和镇痛等治疗。根据术前相关检查结果，排除手术禁忌证，在局部浸润麻醉下行右下肢动脉造影+右髂动脉球囊血管成形术+右胫动脉球囊血管成形术。术中见:造影示双侧髂动脉扭曲可，右侧髂总动脉可见明显狭窄。翻山进入右侧髂外动脉，通过猪尾导管造影示:患者右侧股腘动脉局部轻中度狭窄，膝下胫前动脉、胖动脉显影尚可，胫后动脉局部闭塞。手术过程顺利，术中出血量约10ml，术后患者安返病房。查体:T B69℃、P93次/分、R19次/分、BP 137/67mmHg，Sp02 100%，术后予压迫穿刺点、抗凝、抗板等治疗。

2. 护理措施：

2.1. 术前护理措施：

2.1.1.心理护理：

肾移植术后肾失功由于前期肾脏移植手术耗费大量的财力和精力，为了维持正常的体内电解质、水分平衡，促进各种代谢产物的排泄，又要持续进行长期腹膜透析治疗。患者及患者家属身心俱疲，对未来的生活逐渐失去信心，情绪处于悲观、焦虑、抑郁的不良心理状态。高血压和慢性肾功能不全均为下肢动脉硬化闭塞症高危因素，高血压导致血流状态改变使患者下肢动脉内膜、内皮功能产生一定损害，加速双下肢动脉斑块沉积形成。慢性肾功能不全是一种促炎症状态，患者持续高同型半胱氨酸状态也会对血管内皮细胞功能、血管平滑肌细胞及脂质过氧化产生影响，一定程度上促进下肢动脉硬化发生。本案例患者合并两种以上的下肢动脉硬化闭塞症高危因素，当患者明确诊断为“下肢动脉硬化闭塞症合并坏疽”，患者由于缺乏相关专业知识，自诉担心截肢，无处不在的肢体静息痛不断折磨患者，让患者生活苦不堪言、雪上加霜。因此床位护士要主动与患者及家属沟通交流，短时间建立足够信任感，及时向患者、家属普及下肢动脉硬化闭塞症成熟的治疗手段与本院血管外科专业医护团队等。逐步协助患者恢复生活的信心和治疗依从性。

2.1.2.术前综合准备：

协助老年患者完善术前检查，进行术侧肢体备皮。动态监测患者血压的变化，对于血压过高者及时给予对症降压治疗。观察患者的术前睡眠状况，对于过度紧张导致入睡困难的患者遵医嘱应用助眠药物。

2.2.术后护理措施：

2.2.1.病情观察与术后穿刺点对症护理：

术后密切监测ASO患者生命体征变化，特别术侧肢体皮肤温度、血液循环状况、足部波动等，遵医嘱给予抗凝、抗血小板、活血、扩张血管，增加侧支循环和镇痛等综合治疗与护理。指导患者术侧肢体暂时制动，避免扭曲，在右侧腹股沟动脉穿刺点给予压迫止血，应用科室专业沙袋压迫止血，制动时间持续12~24小时，必要时使用压迫器进行压迫。观察穿刺点敷料渗血、渗液状况，保持敷料干燥清洁。每班将术侧肢体的皮肤温度、血液循环状况、足部波动等作为重点内容，做好标记，当患者突然感受到术侧肢体剧烈疼痛、皮肤苍白、皮温下降、动脉波动减弱或者消失，则高度怀疑术后急性动脉栓塞的可能，要立即汇报医生，做好快速溶栓处理的准备。

2.2.2.术后疼痛的护理：

ASO患者术前存在持续的静息痛，术后因手术的有创操作，术后疼痛反应较为强烈，疼痛评分在4分以上，严重影响患者的正常饮食与休息，指导患者采用缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听轻音乐等非药物松弛术进行镇痛，如果疼痛程度加重，要遵医嘱使用应用非阿片类或者弱阿片类镇痛药物。

2.2.3.术后饮食护理：

术后指导适度指导患者多饮水，增加腹膜透析的次数，以促进造影剂的排泄，饮食以富含优质蛋白、维生素、低脂食物为宜，优质蛋白的摄入量约为1.2~1.49g/kg.d，增加红薯、玉米等组纤维食物的摄入，协助钠盐、钾元素、磷元素的摄取。通过合理饮食和对症治疗维持

ASO患者生命体征平稳和电解质平衡。

2.2.4.术后康复锻炼：

ASO患者术后尽快进行肢体康复锻炼，可以促进下肢肌肉收缩及血液循环加速侧支循环的建立，是最为科学也是最为经济的锻炼方式。在患者术侧肢体制动12~24小时后，明确穿刺点无任何出血后，指导患者卧床期间进行抬腿锻炼，踝泵功能锻炼、患肢肌肉的等长、等张收缩锻炼。当患者无不适反应，可协助患者在辅助工具的情况下进行下床步行锻炼，从小负荷开始，逐步增加锻炼强度。

2.2.5.并发症的观察与预见性护理：

穿刺点出血、下肢动脉缺血、过度灌注综合征、消化道出血及造影剂过敏均为 ASO患者实施下肢动脉造影+动脉球囊血管成形术常见并发症，因此术后要密切观察病情，倾听患者主诉，将术侧肢体的皮温、血液循环、动脉波动作为病情观察的重点，当发现术侧肢体疼痛、压痛、肿胀明显，要立即汇报医生。

3.讨论：

有相关研究显示，出现间歇性跛行症状的ASO患者若不及时给予干预，5年的病死率高达30%；出现静息痛、溃疡、坏疽的ASO患者若不及时给予干预，5年的病死率高达70%。下肢动脉硬化闭塞症对患者的生活质量及生命安全产生巨大的威胁，因此目前专家学者针对下肢动脉硬化闭塞症展开了颇多的研究，下肢动脉硬化闭塞症的高危因素主要集中在年龄、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、吸烟均为导致ASO的高危因素；针对下肢动脉硬化闭塞症主要为稳定斑块、抗凝、扩血管药物保守治疗；球囊扩张成形术、支架植入术的腔内治疗及人工血管搭桥术外科治疗。本研究针对1例双下肢动脉闭塞症患者合并多种危险因素，经过综合评估，给予创伤小、效果显著的术式——下肢动脉造影+动脉球囊血管成形术，并在围手术期给予充分术前准备，心理护理，术后给予穿刺点护理、并发症预防性护理、疼痛症状护理、饮食护理后，患者手术顺利，预后良好，临床经验值得借鉴。

参考文献：

[1] 娄浩然,叶郁青.血栓通联合前列地尔治疗55例下肢动脉硬化闭塞症患者的疗效观察[J].上海医药,2024,45(09):40-42.

[2] 吴国良,杨彦林,田少勇,等.CT血管造影对下肢动脉硬化闭塞症介入治疗效果评价及术后复发预测价值研究[J].生物医学工程与临床,2024,28(03):381-388.

[3] 张忠晓.中医耳穴压豆在下肢动脉硬化闭塞症患者中的护理效果及对疼痛的影响[J].黔南民族医专学报,2024,37(01):81-84.

[4] 熊开军,金成勇,何虎强,等.PTA治疗慢性下肢动脉硬化闭塞症的疗效及支架内再狭窄的影响因素分析[J].川北医学院学报,2024,39(03):367-370.

[5] 付宪辉,麻荣静,戚瑞妍,等.5A护理模式在下肢动脉硬化闭塞行介入治疗患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2024,30(05):94-97.

[6] 冯春云.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的围手术期护理干预措施及应用效果观察[C]//榆林市医学会.第二届全国医药研究论坛论文集（二）.咸宁市中心医院血管外科湖北科技学院附属第一医院;,2023:5.