重症军团菌肺炎凝血功能异常的相关研究

摘要：军团菌感染是社区获得性肺炎初始治疗失败的独立危险因素，因临床表现及影像学特征较其他肺炎无明显特异性早期诊断困难。重症感染患者和严重的炎症反应通常伴有凝血功能异常，越来越多的文献报道了嗜肺军团菌及长滩军团菌等军团菌属感染引发的重症肺炎合并DIC，但国内目前关于重症军团菌肺炎合并凝血障碍的研究相对有限。本文将从军团菌属的传染病学特点、重症军团菌肺炎凝血功能异常的相关研究等方面展开综述。

关键词：军团菌、重症肺炎、凝血功能

1.军团菌的传染病学特点

初治失败的社区获得性肺炎患者占比约为6~24%，而军团菌感染是其独立危险因素。国外研究显示军团菌肺炎常合并有弥散性血管内凝血，国内李荣华等的研究也发现凝血功能异常与重症肺炎下肢深静脉血栓的发生密切相关。人体感染军团菌的主要途径是吸入含有军团菌的气溶胶，军团菌进入肺部后通过感染肺泡巨噬细胞再经历附着和吞噬后最终在宿主细胞内完成复制。军团菌属可在高达80%的人造淡水站点中检测到，其中91%的暴发性感染是由嗜肺军团菌感染引起的。军团菌肺炎的总病死率为4~18%，而免疫抑制及合并严重基础疾病的人群病死率更高。军团菌肺炎首选诊断测试是下呼吸道标本培养和血清学测试，金标准是军团菌培养阳性但检出率低。嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测是国外的首选方法，而如何在核酸检测传统培养抗原检测和血清检测等多种检测方法中选择合适的检测方法则需临床医师结合临床进行综合评估。宏基因组二代测序技术增加了军团菌属等非典型病原体的检出能力，弥补了常规检测方法的不足。

2.重症军团菌肺炎合并凝血功能障碍的研究及凝血系统的作用

近年来嗜肺军团菌肺炎的发病率呈上升趋势，其中长滩军团菌的毒力相较嗜肺军团菌更强，免疫抑制人群感染该菌后更易出现呼吸衰竭或发展为重症肺炎[1]。军团菌肺炎发展至重症肺炎的速度常较快，郜亚敏等的研究表明从发病到检出嗜肺军团菌的中位时间为8天。嗜肺军团菌和其他军团菌属合并DIC已被广泛报道，PrashanthM等报道了DIC继发于基于纤维蛋白裂解产物升高和纤维蛋白原水平降低的军团菌肺炎病例，发现在小的浅表血管以及较大的真皮中层血管中存在纤维蛋白血栓而血管壁伴有纤维素样变性[2]；刘领等的研究也发现军团菌肺炎患者存在明显的凝血功能异常。

凝血系统与炎症免疫系统之间相互作用共同影响疾病的进展。凝血系统的激活可以帮助机体限制病原体的扩散：凝血系统激活形成的纤维蛋白网可通过包围和隔离细菌限制病原体扩散，还能辅助机体捕获和清除病原体发挥早期免疫防御作用。凝血系统激活后生成的凝血酶可以促进纤维蛋白聚合，并与血小板-中性粒细胞相互作用辅助宿主抵御病原体。最新研究发现凝血因子Ⅻ可通过其重链对革兰阴性菌表现出抗菌活性[3]。免疫系统防御细菌感染时血小板主要负责快速启动应答并引发炎症反应，通过释放抗菌肽等物质抑制细菌生长和扩散。血小板能够表达模式识别受体并启动免疫反应，包括释放免疫调节趋化因子和其他介质以迅速激活并引发炎症反应。血小板含有多种凝血级联反应中的促凝和抗凝成份，活化的血小板能够为内在凝血酶原激活物复合物和凝血酶原酶复合物的组装提供关键表面，促使凝血酶辅因子和底物与血小板结合。

细菌感染可同时激活免疫反应和凝血级联反应。严重感染时将导致凝血系统和血小板过度激活，这也导致血栓事件发生风险增加甚至引发心脑血管死亡事件[4]。严重的感染和炎症反应会导致凝血功能出现不同变化，重症可进展为严重的DIC，这是因为全身性炎症反应会导致组织因子异常表达并促进凝血酶生成，同时还会引起生理性抗凝机制下调并抑制纤维蛋白溶解。严重脓毒症时凝血系统和血小板被完全激活，大多数凝血因子耗竭又会引发机体广泛出血导致休克和死亡。

3.总结与展望

细菌感染的过程中，凝血系统因感染程度不同而对机体表现出不同的作用。感染较轻时凝血系统的激活可以限制病原体扩散、协助免疫细胞杀灭病原菌及促进组织修复。但严重感染和炎症反应可引起凝血系统的过度激活，导致广泛的微血栓形成并引起微循环障碍、炎症反应放大甚至引起多器官功能障碍。在恰当的时机启用抗凝治疗可阻断重症患者凝血系统的过度激活。军团菌肺炎没有特别的临床特征与其他类型的肺炎进行区分，但重症军团菌肺炎患者的临床表现可能比其他病原体引起的肺炎更理变化更复杂，关注应用抗生素抗感染治疗的同时还应密切关注机体凝血功能的变化，重症肺炎患者若同时出现凝血指标异常和氧分压下降则需高度警惕微血栓形成。

参考文献

[1] 陈旭昕,王凡等.长滩军团菌致重症肺炎一例并文献复习[J].中国呼吸与重症监护杂志,2024,23.DOI:10.7507/1671-6205.

[2] THALANAYAR PM,HOLGUIN F.Rash,disseminated intravascular coagulation and legionella:Episode 10 and a rewind into the past[J].RespiratoryMedicineCaseReports,2015,15.DOI:10.1016/j.rmcr.2015.04.001.

[3] LIU J,WANG D等.Coagulation Factor XII Is an Antibacterial Protein That Acts Against Bacterial Infection via Its Heavy Chain[J].InternationalJournalofolecularSciences,2025,26.DOI:10.3390/ijms26136009.

[4] LICHOTA A,GWOZDZINSKI K,SZEWCZYK EM.Microbial modulation of coagulation disorders in venous thromboembolism[J].JournalofInflammationResearch,2020,13.DOI:10.2147/JIR.S258839.