高血压患者家庭医生签约服务中的延续性护理实践与效果分析

摘要:目的：评价对高血压患者进行家庭医生签约服务中的延续性护理的应用效果。方法：选取我院高血压患者60例，分为两组，对照组进行常规护理，观察组进行家庭医生签约服务中的延续性护理，对比组间患者的血压控制效果，用药依从性和护理满意度。结果：观察组血压控制效果显著优于对照组，收缩压、舒张压降幅更大，达标率提高（P＜0.05），观察组用药依从性高于对照组，漏服次数和自主停药率低于对照组（P＜0.05），观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05）。结论：通过对高血压患者进行家庭医生签约服务中的延续性护理，能提高患者血压控制效果，提高用药依从性和护理满意度。

关键词：高血压；家庭医生签约服务；延续性护理；血压控制；用药依从性；护理满意度

中图分类号：R473

0 引言

高血压作为全球公共卫生领域的重要挑战，病理特征表现为动脉血压持续性升高，会导致心脑血管事件及多器官功能损害。据国家心血管病中心数据显示，我国18岁以上人群高血压患病率达27%，而血压控制达标率仅为15%[1]。这种疾病管理成效和流行病学负担的显著失衡，揭示了现行高血压防控体系存在结构性缺陷，亟待探索更有效能的慢性病管理模式[2]。现行高血压临床管理普遍用三级医院主导的片段化诊疗方案，特征表现为医患互动的间歇性和健康管理的非连续性。患者在急性期接受药物治疗后，往往因缺乏系统性随访监测，导致用药依从性下降、生活方式干预中断等问题[3]。世界高血压联盟的跨国研究证实，传统诊疗模式下患者12个月失访率较高，血压复升风险增加[4]。这种管理断层不仅削弱了药物治疗的长期效果，更造成卫生资源的重复性消耗[5]。本文通过对高血压患者进行家庭医生签约服务中的延续性护理，旨在为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年12月到2025年1月高血压患者60例，分为两组，对照组患者30例，平均年龄（67.42±5.24）岁，观察组患者30例，平均年龄（66.55±5.17）岁。

纳入标准：诊室血压≥140/90 mmHg，或正在规律服用降压药物；具备基本沟通能力，可配合完成随访；自愿签署家庭医生服务协议。

排除标准：继发性高血压；合并Ⅲ级心力衰竭、终末期肾病或恶性肿瘤；存在严重认知障碍或精神疾病史。

1.2 方法

对照组进行常规护理，观察组进行家庭医生签约服务中的延续性护理，具体内容包括：

（1）签约建档阶段

首次面访护理人员携带血压计、健康问卷、签约协议等材料，在社区卫生站或患者家中进行面对面访谈。用校准的电子血压计测量患者坐位血压，测3次取平均值，同时指导患者正确使用家用血压计，强调测量前30分钟不吸烟、不喝咖啡。通过《高血压健康管理问卷》收集信息，包括每日食盐摄入量，询问炒菜放盐勺数，是否常吃咸菜腊肉，用药情况和家族病史。向患者解释家庭医生签约服务的权利和义务告知患者签约后会每月主动联系患者，如果血压突然升高，让患者随时拨打护理人员的电话。护理人员在电脑端输入患者数据，用风险评估软件生成报告。对高风险患者，重点标注并报告家庭医生。和患者共同制定3个月短期目标，例如60岁男性患者爱打麻将久坐的患者，目标定为每周至少3天饭后散步30分钟，喜食腌制食品的患者，目标定为每月用盐勺控制食盐量不超过4勺等。

（2）用药管理阶段

护理人员将患者当前服用的降压药按早、中、晚剂量，分装到带提醒功能的电子药盒。护理人员现场演示操作，药盒每天早上8点会亮蓝灯并响铃，取出药片后按这里确认，后台就能看到是否按时吃药。对独居老人或记忆力差的患者，额外设置亲情号码联动提醒，如未及时取药，自动发送短信给家属。护理人员每周电话随访时需主动询问，这周吃药后是否脚肿、头晕、咳嗽的情况。如果患者反映服用硝苯地平后出现踝部水肿，护理人员应记录水肿程度，按压后凹陷是否超过30秒恢复，在24小时内转介医生调整用药。发现患者因经济困难自行减药，协助申请医保慢性病补助或更换集采低价药。

（3）生活方式干预

护理人员要结合患者饮食习惯提供替代方案，对早餐爱吃咸菜稀饭的患者，建议患者把榨菜换成凉拌菠菜，用杂粮粥代替白粥。对饮酒量大的患者，用实物模型演示每天白酒不超过1个乒乓球杯，啤酒不超过半听。每月检查患者厨房调味品，用限盐勺现场测试。护理人员根据患者体能设计阶梯式运动计划，第1-2周每天饭后靠墙站立10分钟，第3-4周：在手机运动APP上设定提醒，每日步行3000，第2个月起：加入坐姿弹力带训练，对达标患者给予奖励。

（4）并发症预防阶段

护理人员每季度安排专项检查，肾脏检查包括指导患者留取晨尿检测微量白蛋白，并未患者解释意义。眼底检查用免散瞳相机拍摄视网膜，向患者展示血管变化。发现异常指标，比如尿蛋白＞30mg/dL时，48小时内安排转诊上级医院。护理人员每季度组织家庭急救演练，模拟血压骤升场景，指导家属学习心肺复苏，用假人模型练习按压手法。

1.3 研究指标

观察两组患者血压控制效果，用药依从性和护理满意度。

1.4 统计学方法

统计学结果由SPSS26.0统计学软件统计完成，若组间数据对比结果差异显著P<0.05，则具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比组间血压控制效果

观察组血压控制效果显著优于对照组，收缩压、舒张压降幅更大，达标率提高（P＜0.05），见表1。

表1 两组血压控制效果对比

2.2 对比组间用药依从性

观察组用药依从性高于对照组，漏服次数和自主停药率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组后用药依从性对比

2.3 对比组间护理满意度

观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组护理满意度对比

3 讨论

血压控制的生物学复杂性加剧了管理难度，作为受多因素调控的生理参数，血压水平受钠盐摄入量、交感神经活性、肾素-血管紧张素系统激活状态等变量的动态影响[6]。家庭医生签约服务制度为突破上述困境提供了制度性契机，这一模式依托基层医疗卫生机构，通过契约关系建立医患长期协作机制，核心优势在于实现健康管理的空间延展性与时间连续性[7]。家庭医生团队通过电子健康档案整合患者生物医学数据，用移动医疗技术延伸服务半径，在社区和家庭场景中进行持续性健康干预。但制度优势向健康效益的转化仍面临实践层面的多重障碍[8]。包括健康管理缺乏标准化技术路径，血压监测、风险评估、行为干预等环节未能形成闭环，延续性护理机制尚未完善，院外健康支持存在服务断层[9]。延续性护理强调通过结构化护理程序维持健康干预的时序连贯性与内容完整性，建立涵盖生理指标监测、用药依从性强化、生活方式改善的全周期管理链条，大量研究证实了这一模式在慢性病管理中的优势[10]。

本文对比了组间血压控制效果，用药依从性和护理满意度。观察组血压控制效果显著优于对照组，收缩压、舒张压降幅更大，达标率提高（P＜0.05）。家庭医生团队在延续性护理中用监测-反馈-调整的闭环管理。通过智能血压仪实时上传数据，护理人员能够快速识别血压波动。当患者连续3天收缩压超过150 mmHg时，系统自动触发预警，家庭医生在48小时内调整用药方案。这种即时干预阻断了血压升高的持续性损伤，避免了血管内皮细胞长期承受高压导致的氧化应激反应。在生活方式干预中，护理人员通过厨房限盐勺和替代食谱将患者日均盐摄入量降低。钠离子摄入减少直接降低细胞外液容量，减轻心脏前负荷。低盐饮食也会抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，减少血管紧张素Ⅱ对血管平滑肌的收缩作用，改善外周血管阻力。动物实验表明，钠盐限制能使大鼠主动脉内皮型一氧化氮合酶表达量增加，和本研究中舒张压下降的结果一致。规律运动促进压力反射敏感性恢复，能抑制交感神经过度兴奋。运动增加骨骼肌葡萄糖摄取，减少胰岛素抵抗导致的血管炎症反应。血压控制是预防靶器官损害的核心环节，这一结果证实了延续性护理能通过多靶点调控阻断高血压病理进程，对降低脑卒中、心肌梗死等致残性疾病负担有重要公共卫生价值。

观察组用药依从性高于对照组，漏服次数和自主停药率低于对照组（P＜0.05）。电子药盒的声光提醒功能通过刺激反应和强化模式建立条件反射。蓝光闪烁和蜂鸣声成为服药行为的触发信号，患者取药后按压确认键的操作产生即时反馈，会激活大脑奖赏回路中的多巴胺释放，形成正向行为强化。护理人员用预防应对模式能减少停药风险，对基线血钾偏低的患者优先选择保钾利尿剂，避免低钾血症导致的肌无力等不适。当患者出现干咳时，24小时内更换为ARB类药物。护理人员协助办理慢性病医保补助，经济压力缓解后，患者对治疗的信心提高，更倾向于遵循医嘱。家属联动提醒机制利用社会关系网络形成监督合力，进一步巩固了患者的依从性。这一结果不仅在于能个体健康结局，更能减少因不规范用药导致的医疗资源浪费。

观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05）。护理人员用问题树分析法定位患者核心需求。对担心药物依赖性的患者进行健康教育解释。对文化程度低的患者，用实物教具演示。这种分层沟通策略会让健康信息传递效率提高，患者理解度提高。固定家庭医生的全周期服务，能提高患者和护理人员互动频次，显著高于对照组。APP推送的个性化消息不仅传递了信息，更通过情感化设计增强归属感。高满意度反映了延续性护理模式的人文关怀优势，证明这一模式在改善医患关系、提高服务可接受性方面有示范价值。

本研究通过家庭医生签约服务中的延续性护理实践，验证了其在血压控制、用药依从性和患者满意度方面的显著优势，为高血压分级管理提供了实证依据。

综上，通过对高血压患者进行家庭医生签约服务中的延续性护理，能提高患者血压控制效果，提高用药依从性和护理满意度，值得推广。

参考文献

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（11）杨鸿雁.家庭医生签约服务管理在老年高血压合并2型糖尿病患者中的应用效果[J].中国社区医师,2024,40(7):146-148.

（12）顾亚敏.老年高血压患者社区护理管理中家庭医生签约服务的运用效果[J].首都食品与医药,2024,31(13):109-112.

作者简介：李小花（1988年-），女，汉，重庆市人，本科，研究方向为护理。