卒中后吞咽困难患者服药规范性的护理优化措施探讨

摘要:卒中后吞咽困难（PSD）作为卒中后常见并发症之一，PSD患者在服药时面临吞咽障碍、药物剂型选择以及药物剂量调整等问题，从而导致药物使用不规范，影响药物疗效。为提高服药规范性，需进行吞咽功能评估、制定个性化药物方案、开展患者教育和定期复查等。此外，护理人员的培训也很重要。通过强化患者教育、规范用药管理和护理工作，能够有效提高服药规范性，为患者康复提供有力支持。

关键词：卒中后吞咽困难；服药规范；功能评估；患者教育

脑卒中被公认为全球死亡和残疾的主要原因，与多种医疗并发症有关，导致长时间住院和高昂的医疗费用[1]。其中，脑卒中后吞咽困难（Post-Stroke Dysphagia，PSD）是一种常见的并发症，在发作后的最初几个小时和几天内影响许多患者，可能增加死亡率和发病率[2]。全球每年有1500万人患脑卒中，其中高达65%的患者出现吞咽障碍。吞咽困难属于吞咽障碍，依据吞咽的不同阶段分为口咽吞咽困难和食管吞咽困难。口咽吞咽困难由口咽功能障碍或吞咽过程中的知觉困难引起，通常是全身性疾病的表现，而非口咽特异性疾病。脑卒中是导致吞咽困难的主要原因，其中一半的患者将在2周内康复，有些需要长期喂养，这将严重损害他们的功能、康复和生活质量，有些甚至会死亡[3]。尽管许多脑卒中患者的吞咽困难可能会自发改善，但45%的患者在卒中后6个月内仍存在吞咽问题，且其中半数可能无法恢复正常吞咽功能。

PSD患者在康复过程中面临吞咽障碍和食物误吸风险，护士必须熟知吞咽困难的迹象和症状，以便及时采取干预措施，避免并发症的发生[4]。护士在卒中患者的早期识别和干预中起着重要作用，可通过定期的吞咽功能评估，及时发现并处理吞咽困难的问题[5]。然而，在卒中早期，部分患者可能因昏迷或意识不清而无法主动配合服药，这给药物服用带来困难，因为不合适的给药方式可能影响药物的规范使用和治疗效果，因此提高该人群的服药规范性至关重要。本文旨在探讨护士在提高卒中后吞咽困难患者服药规范性方面的必要性、面临的问题及解决策略。

一、PSD在服药方面面临的困境

患者因素：PSD患者因吞咽功能受损，可能无法有效吞咽片剂，进而产生药物不良口感及咽喉不适感；丸剂可能体积较大，难以吞咽；颗粒可能卡在咽喉部位，引发不适感与吞咽阻塞，这些因素均会影响患者的服药依从性。

药物因素：针对 PSD 患者，护士和医生需根据其吞咽能力及口腔状况，合理选用适宜的药物形式，如颗粒剂、口服液体、口腔喷雾剂等，以确保药物顺利给予。由于吞咽困难，有些PSD 患者可能需要调整药物剂量或采取分次服药的方式，以确保药物的安全和有效[6]。另一方面，对于某些 PSD 患者，尤其是老年患者，药物研磨成细粉末或混合于食物中是一种常见的给药方式。然而，对于一些缓控释制剂，研磨后可能影响药物的药效和吸收速度，从而导致不良反应，而且某些药物之间的相互作用可能影响药物疗效。

护理因素：护士在PSD患者的治疗中扮演着至关重要的角色。一方面，当观察到患者出现吞咽困难的体征和症状时，需要通知医生，并进行吞咽评估，另一方面，应向患者及其家属提供关于吞咽困难的用药教育，可以减少恐惧和焦虑[7]。在很多情况下，护士可能因专业知识不足，错误选择药物给予方式，进而影响药物的吸收与疗效；同时，对患者使用的多种药物未能充分评估，可能导致药物相互作用。此外，护士可能面临时间紧迫和工作压力大的情况，这可能会影响其在服药过程中的细致程度和耐心。

二、提高PSD患者服药规范的相关措施

PSD患者需长期用药以控制症状和预防并发症。我们可以采取以下措施来提高PSD患者的服药规范性。

1. 根据《卒中后吞咽障碍患者评估规范》，吞咽功能评估包括：（1）观察PSD患者在进食或喝水时是否出现咳嗽症状；（2）检查患者的口咽部以评估食物滞留情况；（3）评估脑卒中引起的面瘫是否影响了食物和液体的口腔控制。

评估包括当患者微笑、皱眉和鼓起脸颊时的视觉检查；（4）应该评估的其他因素包括体重、体温以及基线和每周食物摄入量的测量。护士必须立即向医生报告任何吞咽困难的迹象或症状，以便立即开始评估、诊断和治疗干预。

2. 选择合适的药物形式：根据吞咽功能评估结果，选择适合患者的药物形式。对于吞咽困难的患者，可考虑使用液体药物、糖衣片、嚼碎片或口服溶液，以确保药物顺利给予。对于吞咽困难的患者，将药物研磨成细粉末或混合于食物中是常见的给药方式。但某些药物的研磨可能会影响药物的药效和吸收速度，因此要选择合适的药物剂型，必要时需要调整药物剂量或采取分次服药的方式[8]。对于需要同时服用多种药物的患者，医护人员需要考虑药物之间的相互作用，并确保合理配伍，以免影响药物的疗效。

3. 患者教育：对吞咽困难的患者及其家属进行药物教育至关重要。详细解释药物的名称、剂量、用法和时间，并强调按医嘱服药的重要性，确保他们了解服药的目的和预期效果，从而提高服药依从性。

4. 定期复查和调整：定期复查患者的吞咽功能和药物依从性，并及时调整服药方案。与患者建立良好的沟通，听取他们的反馈和需求，根据实际情况灵活调整药物方案。

5. 开展培训：提供专业培训与技能提升课程，一方面能让医护人员熟练掌握配药操作，提升工作效率，减少配药错误；另一方面，通过强化培训与教育，提高护士对吞咽困难患者服药的专业知识与技能，使其充分了解患者病情与药物情况，制定个体化服药方案，确保患者规范、安全用药，并及时发现和处理潜在问题。此外，需要合理安排工作时间，确保他们有一定的时间和耐心应对吞咽困难患者服药的需求。

总之，通过加强患者教育、规范用药管理和护理工作，可以有效提高服药规范性，为患者的康复提供有力支持。提高PSD患者服药规范的流程图见图1。

图1  提高PSD患者服药规范的流程图

三、讨论

面对神经内科中普遍且棘手的患者吞咽固体药物困难问题，将药片简单碾碎或溶解虽是临床常见应对之策，但潜藏着不容忽视的风险与责任。这要求护士必须超越单纯的操作执行层面，扮演起患者安全的守护者、用药风险的评估者，以及个体化护理方案的协调者多重角色[9]。

首先，全面评估是安全给药不可或缺的首要步骤。除了观察患者在进食饮水时是否有呛咳、检查口腔有无残留等直接体征外，更需结合其面部肌肉控制能力、营养状况及意识水平进行综合判断。一旦发现吞咽困难迹象，应立即、准确地向医疗团队报告，以防止可能的误吸、吸入性肺炎等严重并发症。其次，审慎选择与准备药物是核心的专业技能。确认患者存在吞咽困难且无更优喂食方式（如经鼻胃管）后，“能否改变剂型”成为关键决策点。在碾碎、掰开或溶解任何一片药前，需借助药品说明书、药学咨询或专业数据库，明确该药物剂型是否允许此类操作。特别是对于标注为“缓释”“控释”或“肠溶”的药品，物理破坏会彻底改变其药效动力学，可导致不良反应或疗效丧失。当固体制剂不适用时，主动探寻替代方案是重要任务。这需要我们具备相应的知识储备：了解液体制剂可能含有导致腹泻的山梨醇，对心衰患者计算液体负荷；清楚泡腾片必须完全溶解且钠含量高，该类药物不适用于高血压患者；医护人员应熟知栓剂的使用方法与局限性。与药师、医生进行充分沟通，为患者争取最合适的替代剂型（如口腔分散片、适宜浓度口服液等），取药后仔细核对剂型是否正确，是确保治疗方案安全的关键环节。此外，对患者及其家属进行细致的教育是保障治疗依从性的基础。任何给药方案的变更，均需伴有清晰、耐心且反复的健康指导。

最后，持续地观察、记录与反馈是护理闭环的体现。在改用新的给药方式后，我们必须密切观察患者的用药反应，包括有无呛咳、呕吐、胃肠道不适，以及症状控制效果是否稳定。详细的护理记录应详细记载给药过程、患者的耐受情况、出现的任何问题以及采取的措施，以确保脑卒中患者吞咽困难的康复护理措施得到准确评估和优化。定期与医疗团队复查患者的吞咽功能与服药情况，及时反馈问题，共同调整方案，是我们实现个体化护理管理的核心。

四、结论

卒中后吞咽困难患者在服药方面面临着多方面的困难和挑战，包括吞咽障碍、药物剂型选择和药物剂量调整等方面，这些困难可能导致药物使用不规范。通过加强对卒中后吞咽困难患者的药物管理和护理，能够有效提高患者的服药规范性，进而改善治疗效果和康复预后，提高患者的治疗满意度和生活质量。

参考文献

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