应用加味防己黄芪汤与他克莫司治疗特发性膜性肾病的临床疗效分析

摘要：目的 本研究旨在评估加味防己黄芪汤与他克莫司联合应用在治疗特发性膜性肾病（IMN）方面的临床效果。方法 选取了2024年1月至12月期间本院肾内科接收治疗的80例IMN患者作为研究对象，并将他们随机分为两组。观察组采用加味防己黄芪汤联合他克莫司治疗，对照组采用单纯他克莫司治疗。然后对比分析应用不同治疗方法的临床疗效以评估其在治疗特定疾病中的有效性和适用性。结果 观察组的治疗总有效率明显优于对照组（P<0.05）。相较于对照组，观察组的肾功能指标均显著改善（P<0.05）。观察组的炎症因子水平较对照组显著减少（P<0.05）。观察组患者出现的不良反应情况明显少于对照组（P<0.05）。结论 加味防己黄芪汤联合他克莫司治疗IMN具有显著的临床疗效，为该病的治疗提供了新的思路和方法。

关键词：加味防己黄芪汤；他克莫司；特发性膜性肾病

中图分类号：R69

特发性膜性肾病（IMN）在临床上属于原发性肾病综合征的常见类型之一，其主要特征为免疫复合物在肾小球毛细血管基底膜沉积，导致一系列症状包括蛋白尿、血尿、高血压及水肿^[1]。在临床上IMN的II期被认为是典型的病理类型，其显著特征是患者出现大量蛋白尿。若不及时进行治疗，可能会导致肾小球高滤过现象从而加剧肾脏损伤的风险，所以如何有效减少或消除蛋白尿、保护肾功能成为临床实践中的关键挑战^[2]。在临床治疗过程中，他克莫司作为常用的免疫抑制药物，被广泛认可为能够有效改善患者病情的治疗选项之一。但对于某些患者而言，仅依赖他克莫司可能不足以实现病情的完全缓解。所以为了提升治疗效果，有必要探索和研究更为创新的治疗方法^[3]。近年来，传统中医药在减缓膜性肾病的发展、降低蛋白尿水平以及保护肾组织方面展现出了独特的优势，并能有效减轻西药治疗带来的副作用。依据中医理论，IMN可归类于“尿浊”、“水肿”等范畴。临床观察发现，许多患者因脾肾功能虚弱，导致水湿内停、精微物质流失并引发血液循环不畅及络脉损伤等问题，因此“脾肾亏虚、肾络瘀阻”被视为该病症的核心病理机制^[4]。防己黄芪汤出自《金匮要略》，以其益气健脾、祛风利水的功效著称；而五皮饮则源自《华氏中藏经》，擅长利水消肿、健脾补气，同时兼顾肾脏之气的调理。这两种方剂经过适当调整后使用，多年来被广泛应用于健脾固肾、益气祛湿以及活血化瘀的治疗中，但相关的临床研究报道却不多见^[5]。因此本文的目的在于探讨加味防己黄芪汤辅助他克莫司在治疗IMN中的效果，并将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年1月至12月本院肾内科收治的80例IMN患者为研究对象，随机分为观察组与对照组。统计分析两组的基本信息，结果显示差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1  一般资料（±s）

纳入标准：肾脏活检病理学检查显示典型的膜性肾病特征；临床表现包括肾病综合征，如蛋白尿、低蛋白血症和水肿等；年龄在18至65岁之间的患者；病程在6个月以内的新发IMN患者；对他克莫司治疗有反应，且愿意接受加味防己黄芪汤治疗的患者；能够遵守研究规定，完成所有治疗和随访的患者。

排除标准：对加味防己黄芪汤或他克莫司有过敏史或不能耐受的患者；之前接受过其他免疫抑制剂治疗且效果不佳的患者；有精神疾病或认知障碍，无法配合研究的患者。

1.2 方法

对照组：对照组患者接受他克莫司胶囊治疗，起始剂量定为每公斤体重0.050至0.075毫克，每天分为两次进行口服。治疗过程中将根据血药浓度监测结果，调整剂量以保持在5至10纳克/毫升的理想范围内。经过6个月的治疗后，若患者的蛋白尿症状消失或得到缓解，则将他克莫司的剂量减半，并依据患者的具体病情变化进一步调整剂量以保持血药浓度在4至6ng/ml之间。

观察组：观察组在对照组治疗的基础上采用防己黄芪汤合五皮饮的加减方进行口服治疗。药物配方如下：防己15克、黄芪20克、炒白术15克、白茯苓12克、萆薢9克、陈皮9克、泽兰10克、水蛭6克、丹参12克、海风藤12克、苏木6克、芡实15克、炙甘草6克。根据患者具体症状的不同可适当调整配方：对于瘀血较为严重的患者，加入土鳖虫3克和桃仁15克；水肿明显的患者则添加大腹皮9克和通草6克；感到特别乏力的患者，增加炒党参15克。每日使用上述配方一剂，水煎后分早晚两次温服，每个疗程为4周，连续服用3个疗程。

1.3 观察指标

（1）肾功能指标：在治疗前后以全自动电化学发光分析仪、免疫透射比浊法测24h-UTP；同时用全自动生化分析仪、双缩脲比色法测血BUN与Scr水平并据此计算GFR。

（2）炎症因子水平：在治疗前后用全自动生化分析仪及ELISA法测定血清中MCP-1和TGF-β1浓度。另用全自动免疫分析仪检测ATF3水平。

（3）疗效评定标准：显效：水肿、虚弱等症状减少≥60%，24h尿蛋白量较峰值降低>50%，血清白蛋白及血肌酐均恢复正常。好转：水肿、虚弱等症状减轻30%-60%，24h尿蛋白量较峰值减少25%-50%，血清白蛋白正常，血肌酐稳定。无效：水肿、虚弱等表现及24h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐无积极变化或恶化。

（4）不良反应：包括肺部感染、尿路感染、消化道不适、糖耐量异常等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0进行统计学分析。计量资料以（±s）表示；以t检验，计数资料以%表示，行χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比分析两组患者的临床疗效

观察组的治疗总有效率较对照组显著升高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2  比较两组患者的临床疗效（n，%）

2.2 对比分析两组患者的肾功能指标

相较于对照组，观察组的肾功能指标均显著改善，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 对两组患者的炎症因子水平进行对比

观察组的炎症因子水平较对照组显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 对比分析两组患者的不良反应发生率

观察组的不良反应发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。

表3  比较两组患者的肾功能指标（±s）

表4  比较两组患者的炎症因子水平（±s）

表5  比较两组患者的不良反应发生率（n，%）

3 讨论

尽管IMN的确切发病机制尚未完全明了，但根据目前的研究成果普遍认为它属于一种针对特定器官的自身免疫性疾病。在这种病症中人体的免疫系统错误地将肾脏小球内的膜结构作为攻击目标，引发炎症和损伤^[6]。在中国，IMN占据了原发性肾小球疾病病例的大约10%。该疾病的进展速度较为缓慢，临床症状多样且从轻微到严重不等，患者预后情况也存在较大差异^[7]。根据流行病学数据，大约40%-60%的患者在5至20年甚至更长的时间里存在进展到终末期肾病阶段的风险。

在治疗IMN时，常用的免疫抑制剂药物他克莫司的主要成分属于钙调磷酸酶抑制剂类别。他克莫司传统上被广泛应用于肾病综合征的治疗以及器官移植后的抗排斥反应，它通过与特定的免疫结合蛋白FKBP12相结合来干扰依赖钙调素的信号传导路径，从而阻止活化的T细胞核因子如IL-2和TNF-γ的生成及其受体表达^[8]。而且他克莫司具备抑制早期T淋巴细胞活化相关基因转录的能力从而有效阻断T淋巴细胞的激活和增殖过程。它还对环磷酸腺苷介导的转录过程产生抑制效果，并能减少B细胞的增殖及抗体的形成以此发挥其强大的免疫抑制功能。但单独使用他克莫司可能导致诸如头痛、眩晕、心悸等不良反应表明其疗效仍有改进的空间^[9]。大量临床研究指出，结合中医药进行协同治疗，可以通过抗炎、抑制细胞焦亡及对抗氧化应激等多种机制发挥对肾脏的保护作用。

在传统中医学文献里，并没有IMN这一现代医学病名的直接记载。而根据其临床表现如泡沫尿、腰酸乏力及水肿等症状，通常将其归类于“尿浊”、“虚劳”或“水肿”等范畴内进行辨证论治。实践中观察到许多患者由于正气虚弱，特别是脾肾功能不足而导致精微物质失于固摄和藏蓄从而出现蛋白尿的现象；同时脾肾功能失调也影响了水液代谢，使得水分潴留，引起下肢或面部浮肿^[10]。所以在临床上多数IMN病例的核心病机被认为是脾肾两脏的亏虚为根本原因，而湿浊和瘀血则作为病理产物成为病症的表现形式。治疗上强调要明确辨别疾病的本质与表象、轻重缓急，主张在治疗肾脏之前应先调理脾胃功能^[11]。近年来研究团队在临床实践过程中发现，在使用他克莫司进行治疗的基础上结合应用加味防己黄芪汤，在改善肾功能指标和控制疾病进展方面展现了更为显著的疗效。研究的结果显示，相较于对照组，观察组的肾功能指标均显著改善（P<0.05）。这表明采用加味防己黄芪汤与他克莫司联合疗法能够有效增强肾脏的滤过能力并改善其代谢功能。他克莫司的作用机制在于抑制免疫系统的过度反应，从而减少免疫复合物在体内的形成及其在组织中的沉积^[12]。这种作用有助于修复受损的肾小球基底膜，降低其对大分子物质的通透性并恢复正常的肾脏过滤功能来使尿液中蛋白质的排泄量也随之减少。加味防己黄芪汤凭借其补气健脾和利水祛湿的功效，有助于辅助恢复并维持肾脏的健康状态。该方剂通过调节机体的免疫功能和改善肾脏局部的微环境，从而有效地减少了尿蛋白的排泄并促进了肾功能的恢复。

众多基础研究已经证实，IMN发病的核心机制在于肾小球内局部补体系统的激活所导致的足细胞损伤。这一过程涉及多种介质的参与和相互作用。在炎症反应的复杂过程中MCP-1作为一种典型的炎症趋化因子，承担着至关重要的功能。MCP-1不仅与炎症反应密切相关还参与到自身免疫性疾病的病理过程中，能够促进肾脏间质中单核细胞和巨噬细胞的聚集从而引发肾组织的进一步损害^[13]。这种由MCP-1介导的炎症反应加剧了IMN患者肾小球内环境的紊乱，使得足细胞受损情况更加严重进而影响到肾功能的正常维持。ATF3能够抑制细胞凋亡过程，同时对炎症反应也有一定的抑制作用且在肾脏炎性疾病的进程中显示出保护效应^[14]。TGF-β1在足细胞中的过度表达会导致基底膜的增厚以及系膜基质的扩张，这些变化会降低肾小球的滤过率并促使足细胞发生凋亡。本研究进一步观察显示，观察组的炎症因子水平较对照组显著降低（P<0.05）。由此可以推测加味防己黄芪汤联合他克莫司在改善肾功能方面表现优异的原因可能在于其能够下调MCP-1、ATF3和TGF-β1的表达水平。这种调节作用有助于减少肾脏间质中单核细胞/巨噬细胞的积聚来抑制炎症反应和防止基底膜增厚以及细胞外基质的过度增生，从而减轻肾脏组织炎症部位的浸润程度并修复受损的足细胞。现代药理学研究揭示，黄芪中的主要成分——黄芪甲苷，具备抗氧化应激、抗炎和抗纤维化的活性。该药材组合具备的特性，有助于缓解肾间质纤维化进程并对肾脏的足细胞及肾小管提供保护进而调节肾脏功能。而且它通过抑制肾小球系膜细胞的增长及减少细胞外基质的积累，有效减轻肾脏损伤来达到维护肾脏健康的治疗效果。在联合应用黄芪及水蛭等具备益气与活血作用的中药材时，观察到其能够有效抑制肾小球系膜细胞的过度增殖现象以及同时降低细胞外基质的积聚，这一作用对于减轻肾炎病情进展具有积极意义。丹参和海风藤的组合则通过抗炎、抗氧化、抗纤维化、调控细胞缺氧状态以及促进细胞凋亡等多种机制发挥出保护肾功能的作用^[15]。研究结果显示，观察组的治疗有效率显著高于对照组（P<0.05），这表明加味防己黄芪汤能够显著提升治疗效果。作为治疗风水属表虚症的常用方剂，加味防己黄芪汤中以防己和黄芪为主药，两者合用具有益气固表利水的作用。白术与茯苓则作为辅药，既补充了健脾祛湿的功能和增强了防己祛湿行水的效果，又进一步强化了黄芪益气固表的功效。加味防己黄芪汤不仅对疾病具有直接的干预效果，还能够调节和优化体内环境来增强机体对他克莫司的敏感性从而提升他克莫司的治疗效果。进一步的研究显示，观察组的不良反应发生率显著低于对照组（P<0.05）。这一结果表明采用加味防己黄芪汤联合他克莫司治疗IMN的安全性更高，而且不良反应的发生率更低且出现的症状均较轻微，未发现严重的不良反应情况。这同样说明了，与单独使用他克莫司相比，加味防己黄芪汤与他克莫司联合应用在治疗IMN时展现出更高的安全性和更佳的疗效。

加味防己黄芪汤与他克莫司联合使用在治疗IMN患者方面展现了理想的疗效并具有显著的肾保护作用，其安全性也得到了验证，这将为优化IMN的治疗策略提供更加坚实的科学依据。

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